ࡱ> #` .bjbj\.\.?>D>D"7,000D)))8* +lDQ+1(1114;=PPPPPPP$QShUpP0>3"3">>P11KQ"B"B"B><181P"B>P"B"BrMTN1+ V?)?|NxPaQ0QNz)V^@`)VNN)V0N>>"B>>>>>PPAd>>>Q>>>>DDDd)$DDD)DDD  Vertrauliche ( 203 StGB und 76 SGB X) rztliche Stellungnahme zur Planung einer EingliederungshilfE nach 35a SGB VIII (KJHG), nach 53 SGB XII (nur amts- oder landesrztliche Stellungnahme) Angaben zur Person: Name:  FORMTEXT [Name], Geburtsdatum:  FORMTEXT [Geburtsdatum] Wohnort:  FORMTEXT [Wohnort] Schule:  FORMTEXT [Schule] Personensorgeberechtigte:  FORMTEXT [Personensorgeberechtigte] Andere wesentliche Erziehungspersonen:  FORMTEXT [andere wesentliche Erziehungspersonen] Mit Einwilligung der/des Personensorgeberechtigten vom  FORMTEXT       (s. Anlage) nehme(n)  FORMTEXT ich/wir zur Hilfeplanung Stellung (Nichtzutreffendes bitte streichen):  FORMCHECKBOX  aufgrund unserer persnlichen Untersuchung und Aktenkenntnis vom  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  aufgrund unserer stationren Behandlung von/seit  FORMTEXT       bis  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  aufgrund unserer teilstationren Behandlung von/seit  FORMTEXT       bis  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  allein auf der Basis der Aktenlage 1. Anspruchsbegrndende diagnostische Ergebnisse: Nach den in 301 Abs. 2 Satz 1 SGB V genannten Kriterien der WHO (Weltgesundheitsorganisation) liegt bei dem o. g. Patienten  FORMCHECKBOX  keine Strung vor (Eingangskriterien fr einen Rechtsanspruch nach 35 a SGB VIII liegen nicht vor). (wird Hilfe zur Erziehung fr erforderlich gehalten [ 27 ff. SGB VIII])  FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein  FORMCHECKBOX  ein diagnostizierbares Strungsbild/Erkrankung vor. Die seelische Gesundheit - weicht aufgrund dieses Strungsbildes lnger als sechs Monate von dem fr das Lebensalter typischen Zustand ab.  FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein - wenn nein, wird mit hoher Wahrscheinlichkeit lnger als sechs Monate von dem fr das Lebensalter typischen Zustand abweichen.  FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein 1.1 Strungsbild /Erkrankung 1.1.1 Psychische Strungen (Bei Mehrfachdiagnosen soll die schwerere Diagnose die Hauptdiagnose sein) F FORMTEXT 0  FORMTEXT    FORMTEXT    FORMTEXT   organische, einschlielich symptomatischer psychischer Strungen F1  FORMTEXT    FORMTEXT    FORMTEXT   psychische und Verhaltensstrungen durch psychotrope Substanzen F2  FORMTEXT    FORMTEXT    FORMTEXT   Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Strungen F3  FORMTEXT    FORMTEXT    FORMTEXT   affektive Strungen F4  FORMTEXT    FORMTEXT    FORMTEXT   neurotische/Belastungs- und somatoforme Strungen F5  FORMTEXT    FORMTEXT    FORMTEXT   Verhaltensaufflligkeiten mit krperlichen Strungen oder Faktoren F6  FORMTEXT    FORMTEXT    FORMTEXT   Persnlichkeits- (erst ab 16. Lebensjahr) und Verhaltensstrungen F8 4  FORMTEXT    FORMTEXT   tiefgreifende Entwicklungsstrungen F9  FORMTEXT    FORMTEXT    FORMTEXT   Verhaltens- und emotionale Strungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Exakte Hauptdiagnose:  FORMTEXT       Relevante psychiatrische Komorbiditten (Nebendiagnosen):  FORMTEXT       1.1.2 Krperliche Erkrankungen:  FORMTEXT        FORMTEXT       Nur bei der Kombination krperliche Erkrankung und psychische Strung bzw. geistige Behinderung und psychische Strung zu beantworten: Resultiert die Beeintrchtigung der Teilhabe allein bzw. ganz berwiegend aus der psychischen Strung infolge der krperlichen Erkrankung bzw. der geistigen Behinderung?  FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein Ist aufgrund des Strungsbildes unter 1.1. nach fachlicher Erkenntnis mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten, dass eine Beeintrchtigung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft eintreten wird? (nur bei Neufeststellung schwerer Krankheitsbilder, die aus fachlicher Sicht in der Regel mit schweren sozialen Beeintrchtigungen einhergehen, wie z. B. frhkindlicher Autismus. Hier ist das Abwarten des weiteren Verlaufs bei der Einschtzung einer drohenden Behinderung irrelevant).  FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein Entwicklungsstand (F8) (entspricht der 2. Achse des Multiaxialen Klassifikationsschemas (nach Remschmidt H. / Schmidt M. / Poustka F., 2001))  FORMCHECKBOX  altersentsprechend  FORMCHECKBOX  umschriebene Entwicklungsstrungen des Sprechens und der Sprache (F 80)  FORMCHECKBOX  umschriebene Entwicklungsstrungen schulischer Fertigkeiten (Legasthenie, Rechenstrung etc.) (F 81)  FORMCHECKBOX  umschriebene Entwicklungsstrungen (F 82)  FORMCHECKBOX  kombinierte umschriebene Entwicklungsstrungen (F83) Intelligenz (F 7) (entspricht der 3. Achse des Multiaxialen Klassifikationsschemas (nach Remschmidt H. / Schmidt M. / Poustka F., 2001))  FORMCHECKBOX  normal oder berdurchschnittlich  FORMCHECKBOX  Lernbehinderung  FORMCHECKBOX  geistige Behinderung Beurteilungsquelle Eindruck  FORMCHECKBOX  Testung  FORMCHECKBOX  Als Grundlage fr den Rechtsanspruch auf Eingliederungshilfe bei geistiger Behinderung ist nur die Testung bzw. bei Nichttestbarkeit schulische Klrung und entsprechende Beschulung anspruchsbegrndend. 1.4 Familire Belastungen (entspricht der 5. Achse des Multiaxialen Klassifikationsschemas (nach Remschmidt H. / Schmidt M. / Poustka F., 2001)) 1.4.0 Keine Angaben mglich  FORMCHECKBOX  1.4.1 Belastende intrafamilire Beziehungen  FORMCHECKBOX  1.4.2 Psychische Strungen, abweichendes Verhalten oder  FORMCHECKBOX  Behinderungen in der Familie 1.4.3 Inadquate oder verzerrte intrafamilire Kommunikation  FORMCHECKBOX  1.4.4 Belastende Erziehungsbedingungen  FORMCHECKBOX  1.4.5 Akute belastende Lebensereignisse  FORMCHECKBOX  1.4.6 Gefhrdung mglicherweise durch Vernachlssigung,  FORMCHECKBOX  Misshandlung, sexuellen Missbrauch 1.4.7 Chronische Belastungen im Zusammenhang mit Schule  FORMCHECKBOX  und Arbeit 1.5 Schweregrad (globale Einschtzung) (entspricht der 6. Achse des Multiaxialen Klassifikationsschemas (nach Remschmidt H. / Schmidt M. / Poustka F., 2001)) 1.5.0 Hervorragende oder gute soziale Anpassung auf allen Gebieten  FORMCHECKBOX  1.5.1 Befriedigende soziale Anpassung mit vorbergehenden oder geringgradigen Schwierigkeiten in lediglich einem oder zwei Bereichen  FORMCHECKBOX  1.5.2 Leichte soziale Beeintrchtigung mit leichten Schwierigkeiten in mindestens einem oder zwei Bereichen  FORMCHECKBOX  1.5.3 Mige soziale Beeintrchtigung in mindestens einem oder zwei Bereichen  FORMCHECKBOX  1.5.4 Deutliche soziale Beeintrchtigung in mindestens einem oder zwei Bereichen  FORMCHECKBOX  1.5.5 Deutliche und bergreifende soziale Beeintrchtigung in den meisten Bereichen  FORMCHECKBOX  1.5.6 Tiefgreifende und schwerwiegende soziale Beeintrchtigung in den meisten Bereichen  FORMCHECKBOX  1.5.7 Braucht betrchtliche Betreuung  FORMCHECKBOX  1.5.8 Braucht stndige Betreuung (24-Stunden-Versorgung)  FORMCHECKBOX  2. Beschreibung der sozialen Beeintrchtigung bei der Teilhabe in der Schule und Gesellschaft, welche sich aus der beschriebenen Problematik ergibt. - Frderungsbedarf.  FORMTEXT *ABSTh       ! " * + , 6 7 8 A B C J K L V Ź{jhUjhUh8:h85hmHnHujhUjhUh8h8h85hh.cYhCJaJ h~5\h5;\h+56;\]h56;\] h5\hU6.*h" C b   p r @ B dh]gd~V$ & F dh]^`a$gd^ dh@&]gd dh]gd$dh@&]a$gd  d(^ gdU6`Έ&,V W X ` a b | }    t v  r t ߼߱ߦߍ߇{pjzh+Uh~Vjh~VU hNHjhUjhUmHnHujhUh.cYhCJaJjhUh^h^5jhU h85hhmHnHujhUjhU,   . 0 2 < > @ B ^ ` b d   * , . 8 : B D ` b d f  4xjhU hNHjth+UjhUjhUmHnHuj`hUjhUjh+Ujh~VUjh_UmHnHujh5]Uh_jh_Uhh~V.468BDFHdfhj   !>@JKsuڼڬڢږ|wsssokckjh[)Uh[)h_;h; h>*#j h~Vh+OJQJUh~VOJQJjh~VOJQJUjh;0J*U hNHh56\] h9hj h+Uh~Vjh~VUhjhUmHnHujhUjhU$B F AB[Hdh]^`Hgddh]`gd~Vdh]^`gd[) & Fdh]gd[)?dh]^`?gd; dh@&]gd dh]gd dh]gd~V     AB[][\źŵѪxўr hNHj\ h[)Uj h[)UhhNH hhhXuih~Vh5h~VhCJaJ h>*jD h+Uh~Vjh~VUhhRj hwUha h[)jh[)Uj, hwU+23~H dh]gda dh@&]gd dh]gddh]^`gdNdh]^`Ngd$dh]^`a$gd_;'12345?lW(hW5!h$=5@xaJehr1jhW5!h$=5@xUaJehrhPXh5@xaJh~VhCJaJ hhCJhhhhCJhh hXuihh56\] h6]h~Vh~V6CJ]aJhjt h[)Uha h[)jh[)Uj h[)U?@ABCDEOP ʰʤʏsTHʏ,7jhW5!h$=5@xUaJehrhW5!h$=5@xaJ<jhW5!h$=5@xUaJehmHnHru7jxhW5!h$=5@xUaJehr(hW5!h$=5@xaJehrhW5!h5@xaJ3hW5!h$=5@xaJehmHnHru1jhW5!h$=5@xUaJehr7jhW5!h\H5@xUaJehr "$&(<>@BDHȼrSOK?*(hW5!hW5!5@xaJehrhPXhPX5@xaJhh$=<jhW5!hPX5@xUaJehmHnHru7jdhW5!hPX5@xUaJehr(hW5!hPX5@xaJehr1jhW5!hPX5@xUaJehrhW5!hPX5@xaJ1jhW5!h$=5@xUaJehr<jhW5!h$=5@xUaJehmHnHru   ũڊ~bڊV=1jhW5!hPX5@xUaJehrhW5!hPX5@xaJ7jPhW5!h$=5@xUaJehrhW5!h$=5@xaJ<jhW5!h$=5@xUaJehmHnHru7jhW5!h$=5@xUaJehr(hW5!h$=5@xaJehr1jhW5!h$=5@xUaJehrhW5!h5@xaJ&(*,.2϶nbI4(hW5!h$=5@xaJehr1jhW5!h$=5@xUaJehrhW5!h$=5@xaJ(hW5!hW5!5@xaJehrhPXhPX5@xaJhh$=<jhW5!hPX5@xUaJehmHnHru1jhW5!hPX5@xUaJehr7jhW5!hPX5@xUaJehr(hW5!hPX5@xaJehr ʫʟʊnʫbI4(hW5!hPX5@xaJehr1jhW5!hPX5@xUaJehrhW5!hPX5@xaJ7jhW5!h$=5@xUaJehr(hW5!h$=5@xaJehrhW5!h$=5@xaJ<jhW5!h$=5@xUaJehmHnHru1jhW5!h$=5@xUaJehr7j<hW5!h$=5@xUaJehr~ʫʧv]H,]7jhW5!h$=5@xUaJehr(hW5!h$=5@xaJehr1jhW5!h$=5@xUaJehrhW5!h$=5@xaJ(hW5!hW5!5@xaJehrhPXhPX5@xaJhh$=<jhW5!hPX5@xUaJehmHnHru1jhW5!hPX5@xUaJehr7j(hW5!hPX5@xUaJehr ȼȧfQ5f7jhW5!hPX5@xUaJehr(hW5!hPX5@xaJehr1jhW5!hPX5@xUaJehrhW5!hPX5@xaJ7jhW5!h$=5@xUaJehr(hW5!h$=5@xaJehrhW5!h$=5@xaJ1jhW5!h$=5@xUaJehr<jhW5!h$=5@xUaJehmHnHru*,.0246ĴzeIz*zz<jhW5!h$=5@xUaJehmHnHru7jhW5!h$=5@xUaJehr(hW5!h$=5@xaJehr1jhW5!h$=5@xUaJehrhW5!h$=5@xaJ(hW5!hW5!5@xaJehrhPXhPX5@xaJhW5!h1jhW5!hPX5@xUaJehr<jhW5!hPX5@xUaJehmHnHru6JLNPRTVjlnpr϶r]Ar"r<jhW5!hPX5@xUaJehmHnHru7jhW5!hPX5@xUaJehr(hW5!hPX5@xaJehr1jhW5!hPX5@xUaJehrhW5!hPX5@xaJ<jhW5!h$=5@xUaJehmHnHru1jhW5!h$=5@xUaJehr7jvhW5!h$=5@xUaJehr(hW5!h$=5@xaJehr r ϶f϶Jf>hW5!hPX5@xaJ7jhW5!h$=5@xUaJehr<jhW5!h$=5@xUaJehmHnHru7jbhW5!h$=5@xUaJehr(hW5!h$=5@xaJehr1jhW5!h$=5@xUaJehrhW5!h$=5@xaJ(hW5!hW5!5@xaJehrhPXhPX5@xaJh "68:<>ѵ撆qeL7(hW5!h$=5@xaJehr1jhW5!h$=5@xUaJehrhW5!h$=5@xaJ(hW5!hW5!5@xaJehrhPXhPX5@xaJh<jhW5!hPX5@xUaJehmHnHru7jNhW5!hPX5@xUaJehr(hW5!hPX5@xaJehr1jhW5!hPX5@xUaJehr   $ʫʟʊnʫbI4(hW5!hPX5@xaJehr1jhW5!hPX5@xUaJehrhW5!hPX5@xaJ7j:hW5!h$=5@xUaJehr(hW5!h$=5@xaJehrhW5!h$=5@xaJ<jhW5!h$=5@xUaJehmHnHru1jhW5!h$=5@xUaJehr7jhW5!h$=5@xUaJehr$&(*,ʫʧ}}dO3d7j&hW5!ha5@xUaJehr(hW5!ha5@xaJehr1jhW5!ha5@xUaJehrhW5!ha5@xaJ"ha5@xaJehrhPXha5@xaJh<jhW5!hPX5@xUaJehmHnHru1jhW5!hPX5@xUaJehr7jhW5!hPX5@xUaJehrFHJLNPȼȧȇt_S:1jhW5!h$=5@xUaJehrhW5!h$=5@xaJ(hW5!hW5!5@xaJehrhPXhPX5@xaJ hahaha7jhW5!ha5@xUaJehr(hW5!ha5@xaJehrhW5!ha5@xaJ1jhW5!ha5@xUaJehr<jhW5!ha5@xUaJehmHnHruPdfhjlnp϶ocJ5(hW5!hPX5@xaJehr1jhW5!hPX5@xUaJehrhW5!hPX5@xaJ7jhW5!h$=5@xUaJehrhW5!h$=5@xaJ<jhW5!h$=5@xUaJehmHnHru1jhW5!h$=5@xUaJehr7jhW5!h$=5@xUaJehr(hW5!h$=5@xaJehrFHPR~ 468Bʫʧ|q|_|TP|E|_jhZUhyh~Vh CJaJ#jh h UmHnHo(ujth Ujh Uh h~VhJgCJaJhJgCJaJhCJaJhh$=<jhW5!hPX5@xUaJehmHnHru1jhW5!hPX5@xUaJehr7jhW5!hPX5@xUaJehrHFHJLNPR~FHJ dh@&]gd dh]^gd &dPgdJg dh]gdJg dh]gd;dh]^`;gdBDFJV@FnXYֹҮֹҦ{ql\qlj@hyhU] h]jhU] hNHh*hNHh*h6] h*hh~Vh4CJaJhCJaJjhUjhUmHnHujThUhjhU hXuih h6] hJg6]h jh U$ y!z!!!s""$?dh]^`?a$gd_; & Fdh7$8$]gd$dh]a$gdR dh]gdo&#$&d+Dk/PgdJgoJ &#$&d+Dk/PgdJg !p!v!x!y!z!뷭tj`jtUh~VhCJaJhR56\]hy56\]h~Vh56\]h~Vh CJ]aJjhyhhU]jXhyhhU]jhyU] hR] hy] h ]h~Vh6CJ]aJ h6]jhyhU] h]jhU] ha ]z!{!!!!!!!!!!!!!" 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Vorschlag zur Umsetzung der Hilfen (Facilitation) 3.1 rztlicher/psychologisch-psychotherapeutische Anmerkungen zum Bedarf einer Eingliederungshilfe (gem 54, 55, 56 SGB XII bzw. 35a SGB VIII)  FORMTEXT       3.2 Andere Hilfen und Therapien sowie Heilmittel finanziert durch andere Kostentrger  FORMTEXT       3.3 Bei ber 18jhrigen: Ist die beschriebene Beeintrchtigung und vorgeschlagene Hilfe  jugendtypisch ?  FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein Ist das beschriebene psychische Strungsbild im Verlauf primr als chronifiziert einzuschtzen, so dass auch im Erwachsenenalter voraussichtlich auf lngere Dauer Hilfe ntig sein wird?  FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein 4. Hilfekonferenz unter Teilnahme des Arztes/psychologischen Psychotherapeuten aus rztlicher Sicht erforderlich?  FORMCHECKBOX  ja  FORMCHECKBOX  nein 5. Wiedervorstellung zur Feststellung der Effektivitt der Manahme empfohlen in  FORMCHECKBOX  Jahr  FORMCHECKBOX  1 Jahr  FORMCHECKBOX  2 Jahren  FORMTEXT       Datum, Unterschrift Facharzt/rztin KJPP / Ki.- u. Jgdl.psychotherapeut/in (Name in Druckbuchstaben)  Nach dem SGB V Abs. 2 Satz 1 sind die Diagnosen nach dem der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut fr medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums fr Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlsseln.  SGB XII 54: Leistungen der Eingliederungshilfe 55: Sonderregelungen fr behinderte Menschen in Einrichtungen 56: Hilfe in einer sonstigen Beschftigungsstelle SGB VIII 35a: Eingliederungshilfe fr seelisch behinderte Kinder- und Jugendliche     PAGE 6  PAGE 3  -.x x xx6x8xxxxxxxxxxxxxy y yy$y&yByDy^y`y|y~yyyyyyyy0z@zBzvzzzzz {οο֪֪ο銸|h56\]h_; jh\Hhnj.hUj6.h\HU hAh h\Hh h\Hhnh~Vj-hUjhUhh~VhCJaJhFhjhFUUjh4U/-xxxxxxxxx x"x$x&x(x*x,x.x0x2x4x6x8x dh]gd-dh$d%d&d'dNOPQ]gd8xxx^yyzz<{>{||B}j}l}n}|||-dh$d%d&d'dNOPQ]gd;dh]^`;gd?dh]^`?gd_;?dh]^`?gdn dh]gd dh@&]gd  {8{<{>{D{F{{{|>|V|f|h|j|l|n||||||||@}B}D}X}Z}ķ}uqfuXuQѬuqFj/hU h9hjhUmHnHujN/hUhjhUjh_;0J*56U]h_;h_;56\]h_;56]hXuih~56]hXuih56]h\Hhn56\]h\Hh56\] h6] h~Vh56CJ\]aJh56\]hah56\]Z}\}f}h}j}n}p}r}z}}}D~J~L~h~j~l~r~x~z~~~~~~~ <>@FLNjlnxź붬붬rbj1hyhU]jR1hyhU]j0hyhU] ha ]j:0hyhU] h]jhU]hh~VhCJaJhXuih56>*] h6] h9h h9hFhFhjhFUjhU&n}p}r}}}J~~~z||;dh]^`;gd_;dh]^`gd;dh]^`;gd dh]gd-dh$d%d&d'dNOPQ]gdx|2FRځ܁ށ؂ڂ468RTVհqjhCUmHnHuhCj4hUj4hUj3hUjhUhj2hyhU] ha ]jj2hyhU] h]jhU]h56\]h56\]hh)΂ LNPRT(\^`"ƈ̈Έ)gd_;)]gdC dh]gdC;dh@&]^`;gd dh]gdVXlnpz|*Z`b̈ΈЈԈֈڈ܈ "$&ĺxnh\HCJOJQJjh\HUha 0JmHnHuh\HhPX0JmHnHu h\H0Jjh\H0JUjh(5Uh(5h_;jh_;0J*Uh;jh;0J*UhP~hC6jhCUmHnHuj&5hCUhCjhCU(Έ҈Ԉ؈ڈވ "$&(*, %dOgdF & p#O+Y&9]9gdFh]h&`#$&(*,.hChZh\HOJQJ hFh\H,. dh]gdC= 0&P P/R :pPX. 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