Diagnostische Pfade der ZEKCh

Es führen viele Wege nach Rom, wichtig ist es nur sich nicht zu verirren....

Den richtigen Weg finden ist nicht schwe,r sofern man einen "Plan" hat.

Auf den folgenden Seiten will die ZEKCh für häufige Probleme in der Klinik ein standardisiertes Verfahren zur Abklärungmit den von der ZEKCh angebotenen Methoden anbieten.

Die vorgeschlagenen Pfade erheben nicht den Anspruch der absoluten Wahrheit und wollen nicht der Weisheit letzter Schluss sein.

Die Nutzung erfolgt auf eigene Gefahr, wichtig ist nicht das Denken zu vergessen...

Haben Sie Anregungen und Verbesserungen dazu, so sind wir über eine Rückmeldung bzw. einen Verbessserungsvorschlag dankbar.

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Hyponatriämie

Circa 10% - 20% der Krankenhauspatienten weisen eine Hyponatriämie auf. Somit ist die Abklärung dieser ein häufiges Problem, welches schnell und effizient anzugehen ist.

Neben offensichtlichen Ursachen, wie Überwässerung bei einer Niereninsuffizienz bzw. TUR, oder lang dauernde Diuretikatherapie, Miniringabe oder Hyperglykämie gibt es noch einige Fallstricke.

Die meisten Analysengeräte verwenden zur Bestimmung der Natrium Konzentration indirekt messende ionensensitive Elektroden. Hierdurch kann bei extremem Proteingehalt der Probe (Plasmozytom, Hyperlipidämie) eine Pseudohyponatriämie gemessen werden (siehe hier unter Präanalytik). Es empfiehlt daher eine Hyponatriämie einer Plausibilitätsprüfung über die Osmolalität der Probe, der Symptome des Patienten, oder besser durch eine Gegenmessung mit einer direkt messenden ionenselektiven Elektrode (in den meisten BGA-Geräten vorhanden) zu unterwerfen.

Die Kombination Hyonatriämie und Hyperkaliämie, vielleicht noch mit einer Hypoglykämie kombiniert, muss an eine Addison-Krise denken lassen und ist ein Notfall.

Aszites oder Plauraerguß sind im Schema Oedemen gleich zu setzten.

Die Korrektur einer Hyponatriämie richtet sich nach der Dauer der des Auftreten der Hyponatriämie. Eine schnell aufgetretene Hyponatriämie kann schnell korrigiert werden, eine seit längerem andauernde/chronische ( > 48 Std.) Hyponatriämie muss langsam korrigiert werden, ein Vorgehensvorschlag siehe unten.

 

Es gelten folgende Klassifikationen der Hyponatriämie:

  • "Milde" Hyponatriämie: Natrium 130-135 mmol/l
  • "Mässige" Hyponatriämie: 125-129 mmol/l.
  • "Schwere" Hyponatriämie: < 125 mmol/l.
  • Akute Hyponatriämie: Dauer seit < 48 Stunden.
  • Chronische Hyponatriämie: Dauer > 48 Stunden.
  • Mittelschwere Symptome:

    • Übelkeit ohne Erbrechen.
    • Verwirrtheit.
    • Kopfschmerzen.

  • Schwere Symptome:

    • Erbrechen.
    • Kardiorespiratorische Probleme.
    • Abnormale und tiefe Somnolenz.
    • Krämpfe.
    • GCS =<8.

 

Schwierig bleibt die Differenzierung zwischen SIADH und "Cerebral Salt Wasting" bei Hirnschädigung.

Beim cerebral salt wasting liegt vor Allen, im Gegensatz zum SIADH, eine Polyurie vor. Die Urin-Natriumkonzentration ist sehr hoch und nT-proBNP ist, als Folge eines intravasalen Volumenmangels, erhöht. Bei einem SIADH liegt kein intravasaler Volumenmangel vor.

Die Bilder können Sie auch hier herunterladen:

 

Literatur:

Spasovski et al., Clinical practice guideline on diagnosis and treatemnt of hyponatraemia., Intensive Care Medicine
Volume 40, Issue 3, pp 320-331

 

 

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03.06.2014

Anämie

Ein häufiges, aber nicht triviales Problem, in der Klinik ist Abklärung einer Anämie.

Grob lassen sich 4 Typen finden:

  • Eisenmangel durch Blutverlust (häufig) fehlende Eisenaufnahme (durch die vegetarische/vegane Lebensart immer häufiger).
  • Eisenmangel durch fehlende Eisenaufnahme der blutbildender Zellen bei chronischer Entzündung (Eisenkonversionstörung).
  • Fehlende Erythrozytenproduktion (Knochenmarkserkrankung).
  • Intravasale Hämolyse.

Das folgende Schema soll orientierend helfen.

Man kann die Wertigkeit und Stellenwert der einzelnen Untersuchungen des Schemas diskutieren, eines ist aber sicher:

Die Bestimmung von Eisen und der Transferrin/Eisensättigung sind obsolet.

Besser sollte hierfür der Ferritinindex und der Retikulozyten-Hb bestimmt und im Thomas-Schema (siehe unten) verarbeitet werden.

Das Schema kann hier heruntergeladen werden.

 

 

Gerinnungsstörungen

In der beleglosen Anforderung bietet die ZEKCh für die häufigsten Gerinnungsstörungen eine Stufendiagnostik an.

es können folgende Zustände ausgewählt werden:

  • Blutungsneigung.
  • Verlängerte aPTT.
  • Erniedrigter Quick-Wert.

Die durchgeführte Stufendiagnostik folgt im wesentlich den unten aufgeführten Schemata, welche Sie hier einzeln herunter laden können:

Die aufgeführten Bestimmungen dienen im wesentlichen zur Abklärung plasmatischer Gerinnungsstörung im Sinne einer Blutungsneigung. Diese Störungen können manchmal, wie es diese Kasuistik zeigt, komplexer sein als in einem einfachen Flussschema abbildbar ist.

Thrombozytäre Probleme bzw. Probleme der primären Hämostase werden nicht abgedeckt, ebensowenig thombphile Störungen.

Im Zweifels-/Notfall sollte ein Gerinnungsspezialist herangezogen werden.

Pathologische aPTT.
Pathologischer Quick
Quick und aPTT pathologisch

Stufendiagnostik Kollagenose/Vasculitits

Kollagenose:

Bei der Verdachtsdiagnose einer Kollagenose kann die Stufendiagnostik "Kollagenose" angefordert werden.

Das weitere Vorgehen im Labor findet dabei wie folgt statt:

  • Das Ergebnis des ANA Screening Tests (Verdünnung 1:80) wird abgewartet:

    • Bei negativem ANA-Ergebnis in der Anfangsverdünnung 1:80 (Fluoreszenz vergleichbar zur Negativkontrolle) wird  ANA-IFT-Titer „neg“ ausgegeben.
    • Bei Ergebnissen 1:80 (Fluoreszenz vergleichbar zur Negativkontrolle, jedoch Muster erkennbar) wird in den Analyten der ANA-IFT-Titer „80“ und das ANA-IFT-Muster eingegeben

  • Bei positiven ANA-Ergebnissen (Fluoreszenz stärker als Negativkontrolle, Muster erkennbar) wird die Probe austitriert:

    • schwache Fluoreszenz in 1:80 Verdünnung: Titerstufen 1:160, 1:320 und 1:640 (NT= niedriger Titer)
    • starke Fluoreszenz in 1:80 Verdünnung: Titerstufen 1:640, 1:1280 und 1:2560 (HT = Hoher Titer)
    • mäßig starke Fluoreszenz oder zusätzlich zytoplasmatische Anfärbung in 1:80 Verdünnung: alle Titerstufen (1:160 bis 1:2560) (GT = Ganzer Titer).

  • Bei Ergebnissen des ANA_IFT von >1:80 werden die Analyte ds-DNA-AK und ENA Screen nachgefordert

Vaskulitis:

Bei der Verdachtsdiagnose einer Vaskulitits kann die Stufendiagnostik "Vaskulititse" angefordert werden.

Das weitere Vorgehen im Labor findet wie folgt statt:

Download des Pfades hier.

 

Strategie bei systemischen Autoimmunerkrankungen:

 

VerdachtsdiagnoseKlinische LeitsyndromeANAdsDNASmU1RNPSSA/SSBScl-70CENP-BJo-1cANCA-pANCACardiolipinß2-GylcoproteinRFCCP
Allgemein Verdacht auf eine AutoimmunerkrankungGelenk+Muskelschmerzen; KrankheitsgefühlX
Chronische Polyarthritis/Rheumatoide Arthritis.Morgensteifigkeit, Schmerzen und Schwellung der Grundgelnke und Interphalangialgelenke.XX
Systemischer Lupus Erthematodes (SLE)Lichtempfindlich, allgemeine Krankheitsgefühl.XDDWWW
Primäres Sjögren SyndromTrockenes Auge, trockener MundXD
SklerodermieStraffe, glatte HAut, Madonnenfinger, Tabaksbeutelmund, Schluckbeschwerden.XWW
MischkollagenoseGelenk und Muskelschmerzen, allgemeines KrankheitsgefühlXDDDDD

Polymyositits/

Dermatomyositis

Muskelschwäche, Muskelschmerzen. livide Hautveränderungen an

lichtexponierter Stelle.

XWW
AntiphospholipidsyndromSpontane venöse/arterielle Thrombosen, AborteXXX
Vaskulitis Petechiale Hautblutungen, Nasenbluten; Bluthusten ohne Atemnot.

X= Primäres Screening; D= diagnostisch; DD=differentialdiagnostisch, W=weiterführend.

 

 

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