Befundübermittlung

Für jeden Laborauftrag wird ein Befundbericht erstellt. Die Formatierung ist für die verschiedenen Befundtypen (Papier-Einzelbefund, Papier-Kumulativbefund, HTML-Befund, XML-Einzelbefund, XML-Kumulativbefund) - soweit technisch möglich und inhaltlich sinnvoll - einheitlich und enthält alle notwendigen Angaben. Die Übertragungsverfahren sind vom Befundtyp abhängig. Um die Wünsche der Einsender (Befundart, Übermittlungsweg, Zeitspannen, etc.) umfassend erfüllen zu können, kommen folgende Befundtypen zum Einsatz:

  • Papier-Einzelbefund.

Er enthält die Ergebnisse eines einzelnen Auftrags. Einzelbefunde werden – je nach Dringlichkeit des Auftrags – in unterschiedlichen Zeitintervallen automatisch auf Vollständigkeit geprüft und gegebenenfalls gedruckt. Sollten Einsender davon abweichende Wünsche äußern, werden sie im Rahmen der technischen Möglichkeiten individuell berücksichtigt. Der Druck erfolgt – sofern technisch möglich – direkt auf einen Drucker des Einsenders. Für die datenschutzgerechte Aufstellung der Drucker ist der Einsender verantwortlich. In allen anderen Fällen werden die Befunde im Labor gedruckt und unter Einhaltung der Datenschutzbestimmungen versendet.

  • Kumulativ-Befund.

Eine Zusammenfassung mehrerer Einzelbefunde, die tabellarisch aufbereitet und in chronologischer Reihenfolge ausgegeben wird, ergibt einen Kumulativbefund. Der Einsender kann bei Auftragserteilung festlegen, ob er einen Papier-Einzelbefund oder Papier-Kumulativbefund wünscht. Kumulativbefunde in Papierform werden nur dann erzeugt, wenn alle enthaltenen Einzelbefunde fertiggestellt sind. Im Übrigen gilt das für den Papier-Einzelbefund beschriebene.

  • HTML-Onlinebefund auf Station.

Der HTML-Befund stellt die zeitnahe Übermittlung von Ergebnissen für die Patienten-Notfallversorgung sicher. Es handelt sich dabei um einen elektronischen Befund, der am PC des Einsenders abrufbar ist. Jeder Zugriffsberechtigte hat sich auf eine vom Datenschutzbeauftragten des Klinikums vorgegebene Datenschutzerklärung zu verpflichten. Die datenschutzgerechte Aufstellung der Computer obliegt dem Anwender (Datenschutzhandbuch des Klinikums, Regel 31). Der Zugriff erfolgt über den Klinischen Arbeitsplatz des Klinik-Informationssystems (SAP), das auch die Authentifizierung berechtigter Benutzer übernimmt. SAP selbst greift über einen speziellen SAP-User auf die Datenbasis zu. Daneben können in begründeten Ausnahmefällen individuelle Zugänge über URL, verbunden mit personalisierten Zugangsdaten zur Verfügung gestellt werden. Beide Verfahren sind durch den Datenschutzbeauftragten des Klinikums genehmigt worden. Die Referenz auf den Auftrag wird bei Laboreingang angelegt und dient damit gleichzeitig als Eingangskennzeichen. Messwerte sind spätestens 3 Minuten nach technischer Freigabe am Bildschirm sichtbar. Die Aufbewahrungsdauer ist einsenderspezifisch festgelegt. Für die Nutzung des HTML-Befundes gibt es eine Anleitung, die auf der Einstiegsseite zur beleglosen Anforderung verlinkt ist und die von den Anwendern abgerufen werden kann.

  • Digitale Krankenakte.

Über die digitale Krankenakte (SAP-Patientorganizer) kann jeder Laborbefund mit Fertigstellungsdatum ab Januar 2004 in elektronischer Form abgerufen werden. Die Referenz auf den Auftrag wird bei Eingang des Probenmaterials im Labor erzeugt und via BAPI-Schnittstelle an SAP übertragen. Von jedem Befund aus kann auf eine spezielle Suchmaske verzweigt werden, über die auf alle Befunde seit Inbetriebnahme des Laborsystems im Herbst 1998 zugegriffen werden kann. Bei jedem Abruf werden aus den in der Labor-Datenbank hinterlegten Ergebnissen die Befunde neu erstellt und angezeigt. Die Authentifizierung des Anwenders erfolgt über SAP.

  • XML-Kumulativbefund.

Der XML-Kumulativbefund fasst elektronische Einzelbefunde zusammen und gibt sie in Tabellenform aus. Der Anwender kann den Zeitraum und den Inhalt individuell anpassen. Hier ist zusätzlich die Anzeige von Verlaufsgrafiken möglich. Der Zugriff erfolgt ausschließlich über den SAP-Patientorganizer.

  • Fax-Übermittlung (Externe Einsender)

Der Versand von Fax-Befunden direkt aus dem Laborsystem muss für jeden Einsender explizit frei geschaltet werden. Befunde aus dem Tagessystem können automatisiert verschickt werden, der Versand von Einzelbefunden ist über das Archiv möglich. Die Befunde können aber immer nur an den im Auftrag hinterlegten Einsender geschickt werden.

Externe Einsender, welche noch nicht an unsere automatischen FAX-Übermittlung aus Laborinfomationssystem angeschlossen sind und eine FAX-Übermittlung wünschen sollten diesen Wunsch auf den Anforderungsschein vermerken.

Vor de Erstmaligen Übermittlung eines FAX-Befundes bitten wir um Übermittlung des folgendes Datenschutzformulars:

 

  • Hauspost (interne Einsender)

Spezialbefunde wie die Thrombophilie- und Proteinuriebefunde werden zusätzlich zum Ausdruck auf Station per Hauspost verschickt.

  • Post (externe Einsender).

Zusätzlich zu dem eventuell gefaxten Befund erfolgt ein Postversand am spätestens nächsten Arbeitstag.

  • Telefonische Mitteilung.

Vitale Gefährdungen sowie die intraoperative Parathormonbestimmung erfolgt parallel zum Befundausdruck telefonisch.

Lebensbedrohende Extrembefunde einiger Untersuchungen wie z.B Kalium oder Glukose, werden ebenfalls parallel zu Befundausdruck telefonisch mitgeteilt. Der Ansprechpartner und der Übermittlungszeitpunkt wird festgehalten.

Wenn externe Einsender eine telefonische Übermittlung wünschen, sollte dieser Wunsch auf dem Anforderungsschein festgehalten werden. Die Übermittlung erfolgt dann umgehend nach Befunderstellung. Der Ansprechpartner und der Übermittlungszeitpunkt wird festgehalten.

  • Übertragung von Befunden.

- im Klinikumsnetzwerk: Sämtliche elektronisch abrufbaren Befunde werden über gesicherte (https) Verbindungen übertragen.- Datenschutzkonforme Übermittlung von FAX-Befunden:

Einsender, die Befunde direkt aus dem Laborsystem per Fax erhalten wollen, müssen erklären, dass das empfangende Faxgerät in Übereinstimmung mit den Datenschutzrichtlinien betrieben wird. Um den kompletten Weg des Faxversandes inklusive der Korrektheit der im System eingetragenen Fax-Nummer verifizieren zu können, wird mit dem selben Verfahren, das für den späteren regulären Versand der Faxe verwendet wird, ein Laborauftrag an den Empfänger geschickt, der statt Patientendaten und Laborwerten eine Datenschutzerklärung enthält. Erst wenn diese Datenschutzerklärung mit Stempel und Unterschrift des Empfängers versehen zurückgeschickt wurde, wird der Einsender durch LIS- Mitarbeiter für den Fax-Versand aus dem Laborsystem frei geschaltet.

Das automatisch versendete Formular:

Schlägt der Befundversand per Fax in drei Versuchen fehl, wird der Befund auf einem Labordrucker ausgedruckt. Das Ergebnis der Versands (erfolgreich oder fehlgeschlagen) wird bei Aufträgen aus dem Tagessystem im Auftrag, ggf. mit der Fax-Nummer, hinterlegt. Bei Befunden aus dem Archiv ist ein Eintrag nicht mehr möglich. Der Versand aller Befunde wird mit allen benötigten Angaben in speziellen Dateien protokolliert, die Protokolle werden archiviert.

Für Einzelfälle ist es nicht sinnvoll oder möglich, den automatisierten Versand einzurichten. Einsender, die einmalig einen Befund per Fax erhalten wollen, bekommen vom Labor zunächst die Datenschutzerklärung zur Übertragung von Faxbefunden  per händischem Fax-Versand zugeschickt.

Formular:

Sobald die Erklärung mit Stempel und Unterschrift des Empfängers versehen an das Labor zurückgefaxt worden ist, wird der Befund im Labor ausgedruckt und händisch verschickt. Auf die korrekte Eingabe der Fax-Nummer ist dabei besonders zu achten. Der Versand des Fax- Befundes wird anschließend vom Versender auf dem Befund mit Datum und Unterschrift protokolliert und ebenso archiviert

  • Sollten Befunde, die von Einsendern des Universitätsklinikums Ulm beauftragt wurden, an eine Praxis versendet werden, so muss vor der Fax-Übermittlung an diese Praxis  von dieser der Behandlungszusammenhang bestätigt werden.

Hierzu wird vom bearbeitenden Mitarbeiter der ZEKCh folgendes Formblatt:

an die jeweilige Praxis gefaxt und auf Rückantwort per Fax gewartet. Erst im Anschluss an die Bestätigung darf der gewünscht Befund unter Beachtung der Datenschutzbestimmungen gefaxt werden.

  • Inhalt der Befunde:

Der Befundbericht in Papierform sowie die Ausgabe am Bildschirm enthält die Untersuchungsergebnisse in gut lesbarer, übersichtlicher und klar verständlicher Form. Er wird nur an Personen abgegeben, die zum Empfang und zur Verwendung medizinischer Informationen befugt sind. Übertragungsfehler werden durch technische und medizinische Validation so gut wie möglich vermieden. Folgende Angaben sind im Befundbericht enthalten:

  1. Name und Anschrift des Laboratoriums bzw. Bereichslaboratoriums, das die Probe empfing sowie die dazugehörigen Rufnummern des Notfalllaboratoriums, des Routinelaboratoriums und des Laborarztes.
  2. Patientenname, Geburtsdatum, Alter, Fallnummer, Patientennummer
  3. Name des Einsenders

Bei auswärtigen Einsendern komplette Postanschrift (Empfänger, Straße, Postleitzahl, Ort).

  1. Auftragsnummer
  2. Abnahmedatum und Uhrzeit (soweit vom Einsender angegeben)
  3. Laboreingangsdatum und Uhrzeit
  4. Datum und Uhrzeit des Befunddrucks

Die Zeitpunkte der medizinischen und technischen Validation sind im Bedarfsfall abrufbar.

  1. Parameter (Messgröße)
  2. Untersuchungsergebnis
  3. Kennzeichnung  des Untersuchungsergebnisses mit „+“ oder „-“ je nach Referenzbereichsüberschreitung bzw. -unterschreitung
  4. Angabe des verwendeten Verfahrens (Methodik)    
  5. SI-Einheit wo möglich oder eine auf SI-Einheiten zurückführbare Einheit der Messgröße
  6. Biologisch Referenzbereiche

Die Referenzbereiche sind – soweit erforderlich - alters- und geschlechtsabhängig hinterlegt. Falls der Einsender keine Alters- und Geschlechtsangabe angegeben hat, wird auf dem Befund „Angabe fehlt“ ausgegeben. Wo erforderlich, werden weitere Abhängigkeiten (z.B. Zyklusphase, Schwangerschaftswoche) berücksichtigt.

  1. Anmerkungen zur Messgröße oder Gesamtbefund sind falls erforderlich vorhanden.
  2. Wenn nötig und vom Einsender angeben - Angabe der verabreichten Medikamente sowie Berg- oder Talkonzentrationen.
  3. Materialart bzw. Art der Primärprobe, ggf. Entnahmeort der Probe.
  4. Hinweise zum Zustand der Primärprobe falls Auffälligkeiten vorliegen.
  5. Name und Stellung der Person, die den Untersuchungsbefund medizinisch validiert/freigegeben hat, sowie Kennzeichnung des Stands der medizinischen Validation bei den einzelnen Messwerten.
  6. Name und Stellung des Einrichtungsleiters.
  7. Nummerierung der Befundseiten bei mehrseitigen Befunden. Bei den Kumulativbefunden erfolgt ein gesonderter Abhefthinweis.
  8. Kennzeichnung der Erst- oder korrigierten Befunde (sofern relevant).

Befundberichte, die Analysen mit langen Bearbeitungszeiten enthalten, werden in Absprache mit den Einsendern als Vorabbefunde gedruckt. Die noch nicht bearbeiteten Anforderungen werden mit dem Ergebnis „folgt“ übermittelt. Dem Einsender wird aber immer ein endgültiger Befund (Endbefund) nachgereicht bzw. zur Verfügung gestellt.

Sofern notwendig werden auf dem Befundbericht insbesondere bei den Spezialbefunden (z. B. Immunchemischer Befund, Thrombophiliescreening) Angaben zur Interpretation der Ergebnisse, Abweichungen von der üblichen Abnahme oder Transportbedingungen, Besonderheiten bei der Materialbeschaffenheit etc. dokumentiert. Bei ungeeigneten Proben erfolgt eine Mitteilung an den Einsender mit gezieltem Hinweis auf die fehlende Eignung sowie auf die mögliche Einsendung geeigneter Proben.

Untersuchungsergebnisse, die an Auftragslaboratorien vergeben wurden, werden auf dem Befundbericht klar gekennzeichnet.

  •  Archivierung der Befunde:

Die Befunde werden in elektronischer Form gespeichert und sind für mind. 10 Jahre archiviert und bei Bedarf über die Patientenauskunft schnell abrufbar.

 

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