Probennahme

Durch präanalytische Fehler erzeugte fehlerhafte Bestimmungen können erhebliche rechtliche und materielle Konsequenzen haben.

Wird ein Patient auf Grund eines präanalytischen Fehlers falsch behandelt, ist dieses ein Kunstfehler. Müssen, auf Grund von präanalytischen Fehlern, Bestimmungen mehrfach wiederholt werden entsteht ein materieller Schaden (Kosten der wiederholten Bestimmungen); muss ein Patient für diese Wiederholungsmessungen erneut punktiert werden ist dieses eine vermeidbare, "geduldete Körperverletzung".

Das Problem der korrekten Präanalytik ist deshalb alles andere als trivial und sollte strengstens beachtet werden.

Beispiel:

Einem Patienten nach Herzinfarkt wird Blut zur aPTT-Kontrolle aus dem gleichem Arm abgenommen an dem die Heparininfusion läuft. Die aPTT ist (fälschlich) stark verlängert, die Heparininfusion wird abgestellt.....

 

Folgende Störfaktoren und Einflußgrössen werden bei der Entnahme von Venenblut am häufigsten missachtet und beeinflussen oder stören die Bestimmungen:

  • Stauung (Freisetzen von Gewebsthromboplastinen, Hämolyse, Zelluntergang, Hämokonzentration, Ischämie)
  • "Pumpen" und "Klopfen" (Freisetzen von Gewebsthromboplastinen, Hämolyse, Zelluntergang)
  • Entnahme aus einem liegenden Katheter oder proximal davon (Kontamination).
  • Die Reihenfolge der Blutentnahme (Freisetzen von Gewebsthrombplastinen, Hämolyse, Zelluntergang, "Gewebsstanze").
  • Traumatische Blutentnahme "Stochern" (Freisetzen von Gewebsthromboplastinen, Zelluntergang).
  • Zeitpunkt der Medikamentengabe bei Medikamentenbestimmungen (Tal-/Spitzen-/Throughkonzentrationen).
  • Tageszeit (möglichst morgens zwischen 7-9 Uhr, circadiane Rhythmik).
  • Position (liegend, Hämokonzentration im Stehen/Sitzen).
  • Körperliche Aktivität (Patient sollte seit mindestens 10 Minuten liegen, keine starke körperliche Anstregung während der letzten 3 Tage, Muskeluntergang).
  • Vorhergegangener Alkoholexzess (Muskeluntergang).
  • Raumtemperatur (Zentralisation).
  • Ernährung (in der Regel nüchtern).
  • Forciertes Ziehen bei der Blutentnahme (Hämolyse).
  • Lagerung der Proben: die Proben sollten sofort in das Labor verbracht werden. Leukozyten verbrauchen auch im Probengefäß Glukose und produzieren Laktat sowie IL-8; die lagerungsbedingte Lyse der roten und weißen Blutkörperchen erhöht LDH, ALAT, Kalium und erniedrigt die Zellzahl; die Gerinnungsfaktoren nehmen ab.

Das Stauen sollte kürzer als 30 Sekunden sein. Sobald die Vene punktiert ist, sollte die Stauung gelöst werden.


Auswirkung einer langen Stauzei

Die Blutentnahme sollte atraumatisch erfolgen: ohne Klopfen, Ballen der Faust oder Stochern im Gewebe. Die Kanüle sollte nicht zu klein (>1er < 12er, zu kleine Kanülen verzögern den Blutfluß) und scharf sein.

Die Blutentnahme sollte möglichst bei einem seit mindestens 10 Minuten liegenden Patienten erfolgen:



Veränderung von Analyten durch den Wechsel von liegender nach stehender Patientenposition

Im Klinikum Ulm sind keine Vakuumgefässe im Umlauf, der Aspirationsunterdruck sollte nur leicht appliziert werden, kein übermäßiges Ziehen.

Wird aus einem Verweilkatheter/Kanüle entnommen sind mindestens 10 ml Blut zu verwerfen. Siehe hierzu auch den Pflegestandard PortPunk.

Blut zur Medikamentenbestimmungen kann grundsätzlich nicht aus dem Katheter entnommen werden wenn über diesen das Medikament appliziert wurde.

Heparin, Fettlösungen,ölige Medikamentenösungen (Immunsuppressiva), hochprozentige Glukose- oder Nährlösungen sowie Röntgenkontrastmittel sind nicht aus Kathetern entfernbar, daher sind solchermassen kontaminierte Venenzugänge nicht für Blutentnahmen zu verwenden.

 

Links eine zentrifugierte Blutprobe aus einem mit Kontrastmittel kontaminierten Katheter, obwohl vor der Entnahme 10 ml Blut abgezogen wurden. Rechts zum Vergleich eine normale Blutprobe nach Zentrifugation.

 

Blutproben sollten nicht an einem Arm abgenommen werden, an dem ein Infusion läuft.

Beispiel: Patient mit einem Hb von 8,3 g/l erhält zwei Erykonzentrate. Die Kontrollabnahme zeigt einen unbefriedigenden Hb-Anstieg auf 8,9 g/l.

Erklärung: Die Kontrollprobe wurde an einem Arm mit laufender Elektrolyt-Infusion abgenommen und durch die laufende Infusion verdünnt. Eine weitere Abnahme am anderen Arm erbrachte dann einen Hb von 10,1 g/l. Wäre dem Patient aufgrund des mangelndes Hb-Anstiegs, durch weitere, eigentlich unberechtigter, Transfusion z.B. mit Hepatitis-C infiziert worden, könnten die Konsequenzen schwerwiegend sein.

Unbedingt vor der Blutentnahme die Übereinstimmung der Patientenidentität mit den Etiketten auf den Abnahmegefäßen überprüfen!

 

Die Reihenfolge der Blutentnahme ist zu beachten. Hierzu gibt es eine Empfehlung des National Commmittee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS, siehe unten, Literatur)
Die Abnahmeröhrchen sind farbkodiert. International nach ISO 6710 bzw. europäisch nach EN 14820. Die am Klinikum verwendeten Röhrchen sind europäisch kodiert:
 
 

BGA

Spezimen

Monovette:
(Bestellnummern)

 

EN14820 (Sarstadt)

 

Verschlußfarbe:

 

Farbcode DIN/ISO6710 (B&D)

 

Verschlußfarbe:

Serum ohne Zusatz Weiß Rot
Serum mit Trennhilfe Braun Goldgelb
EDTA-Blut  Rot  Violett
EDTA-Unvertäglichkeit Rot
Citratblut (1+9) - Gerinnung Grün Hellblau
Citratblut (1+4) - BSG (nicht in Benutzung) Violett Schwarz
Li-Heparinat-Blut mit Trennhilfe Orange Grün
BGA - -
Fluorid (K-Fluorid +Na- EDTA) Gelb Grau

Hieraus ergibt sich nach Empfehlungen der NCCLS folgende Reihenfolge der Blutentnahme :

Vor der Abnahme von Citratplasma sollte immer die Abnahme eines anderen Röhrchen erfolgen, auch wenn dieses verworfen werden muss. Wenn z.B. Heparinplasma, EDTA und Citratplasma abgenommen wird erfolgt die Abnahme des Heparinplasma/EDTA-Plasma vor dem Citratplasma. Wird nur Citratplasma abgenommen muss ein "Leerröhrchen" verworfen werden.

Bei Serumproben muss die Probe vor der Weiterverarbeitung durchgeronnen sein. Dieses braucht ca. 30-60 Minuten. Bei Patienten mit therapeutischer Heparinisierung  gerinnt das Blut auch innerhalb dieser Zeitspanne nicht. Um die Zeitspanne für die Verarbeitung so kurz wie möglich zu halten haben wir für den Großteil der Proben Plasma als Untersuchungsmaterial gewählt. Das in den Plasmamonovetten benutzte Heparin verdrängt Bindungsproteine, deshalb werden Proben zur Bestimmung von Hormone und besonders deren freien Anteile, aus Serumproben bestimmt.

Nach der Entnahme sollte das Blut durch Überkopfwenden mindestens 3-5 mal gemischt werden und möglichst sofort in das Labor transportiert werden. Bitte beachten Sie für den Transport/Versand die gültigen Hygienerichtlinien des Klinikums.

 

Mindestens 5-mal Überkopfmischen!

 

Eine Zwischenlagerung des unzentrifugierten Blutes im Kühlschrank oder auf der Station ist nicht zulässig. Das Bereichslaboratorien Eselsberg sind rund um die Uhr besetzt, eine Annahme ist immer möglich!

 

Hinweis für Benutzer welche Vakuumprobenentnahmegefäße vorziehen:

Es ist möglich in den Monovetten vor der Blutabnahme ein Vakuum anzulegen, hierfür wird der Stempel bis zum Anschlag heruntergezogen, dieser rastet im Maximalfüllstellung ein.

 

Hinweis zur Entfernung der Stempel::

Auf jeden Fall sollte nach Blutabnahme, unabhängig vom Füllungsstand der Mononovette, der Stempel bis zum Anschlag heruntergezogen werden und entfernt (abgedreht, nicht gebrochen) werden.

Nicht vollständig entfernte Stempel bei halbgefüllter Monovette werden durch die Zentrifugation heruntergepresst und bilden dann ein Hindernis bei der weiteren Verarbeitung, was bis zum Geräte defekt führen kann:

 

Die oben abgebildeten Monovetten führte zu diesem Ergebnis:

Bei Urinmonovetten kann der Monovetteninhalt nach Zentrifugation unter den Stempel geraten und entzieht sich damit der Analyse:

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Probenfüllung

Die nötige Füllmenge der Probengefäße hängt von der Anzahl der angeforderten Bestimmungen ab und ist pauschal schlecht zu beantworten. Für jede Bestimmungsgruppe aus EDTA/Citrat/Serum/Plasma sollte mindestens ein gut gefülltes Abnahmegefäß vorhanden sein.
Bei belegloser Anforderung errechnet die Labor-EDV grob die benötigte Blutmenge und druckt eine entsprechende Anzahl von Etiketten aus.

 


Kritisch ist die Befüllung der Gerinnungs-/Citrat-Gefäße:

Die Menge des im Gefäß vorhandenen Citrats ist genau auf die Menge des zu neutralisierenden Calciums in der Probe und im Gerinnungsreagenz abgestimmt. Ein Über- oder Unterschuss an Citrat durch ungenügende oder so übermäßige Füllung der Probe führt zu einer Verfälschungen der Gerinnungsanalyse, welche umso stärker ausfällt wie die Gerinnung selber gestört ist:

 

Beachten Sie, das die oben abgebildete Kurve für Röhrchen mit 5ml Probenvolumen zutrifft. Die von uns benutzen Röhrchen fassen 2,5 ml , die Volumina der Kurve sind durch 2 zu teilen.

Abbildung mit freundlicher Genehmigung des Schattauer-Verlags, aus:

Peterson P, Gottfried EL. The effects of inaccurate blood sample volume on prothrombine time (PT) and activated partial thromboplastin time (aPTT). Thromb Haemost 1982; 47: 101-3.

 

 

Es ist daher müßig über den Füllstand mit dem Laborpersonal zu diskutieren oder gar Rückrechnungen der Gerinnungsparameter aus dem Füllstand anzustellen.

Beispiele für eine nicht ausreichende Befüllung: 

Falsch
       
Die Citratproben für Gerinnungsuntersuchungen müssen exakt bis zum Eichstrich gefüllt sein!
Sowohl Unter- wie Überfüllung sind zu vermeiden.

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Farbcodierung der Probengefässe


Ausser bei den Urinkanistern entspricht die Hintergrundfarben der beleglosen Anforderung der Farbcodierung der Monovettenverschlüsse:
 

Spezimen

Monovette/Abnahmegefäße:
(Bestellinformationen)

Veschlussfarbe:



Serum mit Gel Standard) Braun

Serum ohne Zusatz

Weiß
EDTA-Blut  2,7 ml
Rot 
EDTA-Unverträglichkeit 2,7 ml

Rot

EDTA-Vollblut (Katecholamine im Plasma) 7,5 ml Rot
Citratblut (1+9) - Gerinnung
Für Kinderproben 500µl und 1000µl
Grün
Li-Heparinat-Blut mit Gel (Standard)
fileadmin/Zentrale_Einrichtungen/Klinische_Chemie/Bilder/Probengefaesse/BGA.jpg
Orange
Fluorid (K-Fluorid + Na-EDTA) Gelb
GlucoEXACT Grau-weiss
Urin Gelb
Urin Sammelgefässe (3l ohne Säure) Braun/Gelb (Kanister)
Urin Sammelgefässe (3l mit Säure) Braun/Grün (Kanister)
Liquor Blau
BGA
Klar
PFA-100Hellblau
MetallanalytikOrange

Bestellinformationen zu den Abnahmesystemen und präzisere Informationen finden Sie unter:

Materialien

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Störfaktoren und Einflußgrössen welche dem Labor mitgeteilt werden sollten

Bitte teilen Sie dem Labor folgende Information zu den Proben mit:

  • Geburtsdatum; die Referenzbereiche im Befundausdruck sind teilweise altersabhängig. Bei Frühgeborenen gilt das Gestationsalter. Für ältere Patienten (>120 Jahre) gibt es teilweise keine Referenzbereiche.
  • Geschlecht, die Referenzbereiche im Befundausdruck orientieren sich teilweise am biologischen Geschlecht.
  • Bei auf die Körperoberfläche bezogenen Bestimmungen Grösse und Gewicht (z.B. Clearancebestimmungen).
  • Bei Bestimmungen aus Sammelurin den Sammelzeitraum und das Gesamtvolumen (Clearancebestimmungen und Ausscheidungen.
  • Bei Medikamentenkonzentrationsbestimmungen den Abnahmezeitpunkt in Relation zu Gabe (vor oder nach Gabe). Besonders wichtig für Ciclosporin und Heparin Faktor-X-Aktivität.
  • Bei Fragen der Toxizität von Medikamentenkonzentrationen, wie für Methotraxat, Salicylate und Paracetamol, sollte der genaue Zeitpunkt seit der Einnahme/Applikation bekannt sein.
  • Die vorherige Gabe von Antikörpern tierischen Ursprungs, besondes Maus, sei es zu therapeutischen oder diagnostischen Zwecken. Bei einer Gabe von Mausantikörpern zu therapeutischen oder diagnostischen Zwecken kann der Patient Antikörper gegen Maus-IgG entwickeln, welche immunologische Assays auf der Basis von Mausantikörpern stören.
  • Das Vorliegen solcher HAMA (Humane Anti-Maus-Antikörper) sollte ebenfalls mitgeteilt werden.
  • Bei den Bestimmungen des HIT-Test sollte das verwendete Heparin mitgeteilt werden, da mit diesem ein Bestätigungstest durchgeführt wird. Da sie ZEKCH nicht alle im Hause verwendeten Heparine vorhalten kann wird um eine Probe des verwendeten Heparins gebeten.
  • Für die Bestimmung der Blutgase die Körpertemperatur des Patienten,  da die Sauerstoffbindungskurve temperaturabhängig ist und somit die Sättigung des Hämoglobins durch die Körpertemperatur beeinflusst wird.

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Zu vermeiden ...

Nach der Probenentnahme:
Besonders bei Kinderproben wird gelegentlich eine abgenommene Probe auf verschiedene Probengefäße verteilt. Wird z.B. eine Serumprobe nachträglich auf eine EDTA oder Citratprobe verteilt kann die Probe schon angeronnen sein und die Bestimmungen verfälschen Der Gerinnungsprozess ist zwar erst mit dem Gelieren der Probe abgeschlossen, beginnt aber sofort bei der Punktion des Gefäßes und besonders im Kontakt mit Fremdoberflächen, wie Kunstoffgefäßen. Selbst wenn das Blut nicht sichtbar geliert ist läuft somit schon der Prozess der Gerinnung ab. Die Gerinnungsuntersuchungen aus aufgefüllten Citratgefäßen sind somit verfälscht, ebenso sind die Thrombozyten in umgefüllten EDTA-Gefäßen erniedrigt.
Wird umgekehrt eine EDTA oder Citratprobe in ein Plasma- oder Serum umgefüllt sind ebenfalls vielfältige Interferenzen zu erwarten. Und wenn eine EDTA-Probe in ein Citratgefäß umgefüllt wird können keine Gerinnungsuntersuchungen durchgeführt werden, da die Probe ungerinnbar bleibt.

 

So nicht!

Richtig kompliziert wird es, wenn wenn während der Umfüllaktion auch noch die Deckel vertauscht werden und die EDTA-Probe mit dem Deckel einer Lithium-Heparin-Probe aus einer Serumprobe umgeschüttet wurde. Alles schon da gewesen:

 

Ungünstig ist ebenfalls die Zwischenlagerung der Proben auf Heizkörpern oder im Sommer auf Sonnen exponierten Ablagen.

So nicht!

 

Proben können im Kühlschrank aufbewahrt werden, aber nur wenn Blutkuchen und Plasma von einander getrennt ist! Proben sollten deshalb nicht über das Wochenende im Kühlschrank aufbewahrt werden. Ebenfalls grundfalsch ist das Einfieren von Vollblut. Die Zellen werden dadurch zerstört und setzten ihren Inhalt frei, die Probe ist hämolytisch. Zellzählungen sind dann sowieso unmöglich, Enzyme und Substrate falsch erhöht. Leider tritt bei einmaligen Einfrieren und Auftauen nicht ein Totalhämolyse auf, so dass der Probe vor Zentrifugation nicht auf dem ersten Blick die eingetretene Hämolyse anzusehen ist. Da die Ursache der Hämolyse auch auf Grund eines pathologischen Zustandes auftreten wird die Probe im Labor meist trotzdem untersucht und nur der vom Labor vergebene Hinweis "Probe hämolytisch" weist auf die fehlerhafte Lagerung hin.

So nicht!

 

 

 

Und so erst recht nicht!

Literatur:

Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie), Bundesgesundheitsbl 2000; 43: 555–589
Junge B, Hoffmeister H, Feddersen HM, Röcker. Dtsch Med Wschr 1978; 103: 260-5
NCCLS – Guidelines, Collection, Transport and Processing of Blood Specimens for Coagulation Testing and General Performance of Coagulation Assays; Approved Guideline – Third Edition, H21-A3; Vol 18 No. 20; 5.2.1 December 1998.
NCCLS – Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard – 5. Fourth Edition H3-A4 Vol.18, No.7, June 1998.
NCCLS – Urinalysis and Collection, Transportation, and Preservation of Urine Specimens; Approved Guideline – Second Edition, GP16-A2 Vol. 21 No 19 2001.
Witt I, Beeser H, Müller-Berghaus G. Minimalanforderungen zur Gewinnung von Citratplasma für hämostaseologische Analysen. Lab Med 1995; 19: 143-5
Thomas L, Labor und Diagnose; 6 Auflage, Seite 1970

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