Darmoperationen

Krankheitswert können Verwachsungen des Dünndarms (aber auch des Dickdarms und anderer Eingeweide) mit dem Bauchfell oder untereinander haben. In extremen Situationen spricht von einem „Verwachsungsbauch“.

Hierdurch kann eine Behinderung der Nahrungspassage entstehen. Nach sorgfältiger klinischer Untersuchung und Darstellung des Passagehindernisses mit bildgebenden Untersuchungsverfahren (Computertomografie, Kernspintomografie) kann als operative Maßnahme die Lösung der Verwachsungen angezeigt sein.

Je nach Schwere der Erkrankung kann es erforderlich sein, einen Teil des Darmes zu entfernen oder gar einen künstlichen Ausgang anzulegen.

Führen Verwachsungen zu einem Darmverschluß, so spricht man von einem Ileus. Dieser geht in der Regel mit Schmerzen und Erbrechen einher. Zunächst wird mit konservativen (abführenden) Maßnahmen und Infusionsbehandlung ein Behandlungsversuch vorgenommen. Falls dieser nicht zum Erfolg führt und eine eindeutige, nicht überwindbare Enge vorliegt, ist eine Operation angezeigt.
Da Verwachsungen bzw. Verklebungen zwischen Eingeweiden sehr häufig nach operativen Eingriffen anzutreffen sind, jedoch auch schon bei Geburt vorliegen können, werden chirurgische Maßnahmen zur Lösung von Verwachsungen nur nach sorgfältiger Voruntersuchung und sehr zurückhaltend durchgeführt.

Verwachsungen des Dünndarms mit dem Bauchraum können auch durch eine Tumoraussaat hervorgerufen worden sein. Dieses Krankheitsbild bezeichnet man als Peritonealkarzinose. In diesem Fall kann versucht werden, durch eine innere Umgehung (Bypass) die Passage wiederherzustellen.

© Eigentum der Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie, Universitätsklinikum Ulm

Die „Blinddarmentzündung“ ist eigentlich eine Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendix vermiformis), der am Beginn des Dickdarms (Zökum) im rechten Unterbauch liegt. Der Wurmfortsatz bildet einen Teil des menschlichen Immun-Abwehrsystems, ist jedoch entbehrlich.

Man unterscheidet eine akute Blinddarmentzündung (Appendizitis) von einer wiederholt auftretenden Blinddarmentzündung oder Blinddarmreizung. Typische Beschwerden sind eine Druckschmerzhaftigkeit im rechten Unterbauch, Entzündungszeichen mit Fieber, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Allerdings kann eine Blinddarmentzündung auch eher untypische Beschwerden verursachen, die an ein anderes Krankheitsbild denken lassen.

aus: Duale Reihe "Chirurgie", 2. Auflage 2003, Thieme Verlag, Hrsg.: Henne-Bruns, Dürig, Kremer

Die Diagnose wird durch den Arzt auf Grund der Beschwerdesymptomatik und der körperlichen Untersuchung gestellt. Zusätzlich sind Laboruntersuchungen (weiße Blutkörperchen, C-reaktives Protein) und eine Ultraschalluntersuchung des Bauches, sowie im Einzelfall bei Frauen eine Vorstellung beim Gynäkologen üblich.

Der Blinddarm kann über einen Hautschnitt im rechten Unterbauch oder durch eine minimal invasive (Schlüssellochchirurgie) Operationsmethode entfernt werden. Welche Technik zur Anwendung kommt, wird in Abhängigkeit von der Befundsituation individuell mit unseren Patienten besprochen. In diesem Gespräch wird auch über die wesentlichen Komplikationen aufgeklärt. Tee dürfen unsere Patienten in der Regel 6 – 8 Stunden nach der Operation trinken. In den meisten Fällen wird der Hautverschluß mit einem selbstauflösenden Faden durchgeführt, der nicht entfernt werden muß.

Liegt ein Blinddarmdurchbruch vor (perforierte Appendizitis), so hängt es von der Schwere der Bauchfellentzündung ab, ob Wundschläuche (Drainagen) eingelegt werden müssen und sich der Krankenhausaufenthalt durch eine verlängerte Heilungsdauer ausdehnt.

aus: Duale Reihe "Chirurgie", 2. Auflage 2003, Thieme Verlag, Hrsg.: Henne-Bruns, Dürig, Kremer

oben: Ultraschalluntersuchung bei akuter Appendizitis: Erweiterung des Blinddarmdurchmessers und Schwellung der Darmwand
unten: Abszess im Computertomogramm (CT) bei perforierter Appendizitis

Von einer Divertikulitis spricht man, wenn sich Ausstülpungen in der Dickdarmwand, die mit zunehmendem Lebensalter häufiger vorliegen (Divertikulose), entzündet haben. Dies führt typischerweise zu Schmerzen im linken Unterbauch mit Entzündungszeichen und einer Bauchfellreizung, insbesondere, wenn sich ein Defekt in der Darmwand gebildet hat (Darmwanddurchbruch oder Perforation). Typischerweise finden sich diese Veränderungen im S-förmigen Teil des Dickdarms (Sigma), können jedoch auch den gesamten linken Dickdarmanteil betreffen.

Der Erkrankungsverdacht ergibt sich aus der Befragung des Patienten (Anamnese) und der klinischen Untersuchung einschließlich Blutabnahme. Bestätigt wird die Diagnose entweder durch Darmspiegelung (nicht in der akuten Entzündungsphase), durch eine Computertomografie oder einen Röntgen-Kontrasteinlauf des Dickdarms.

Je nach Ausprägung des Befundes wird mit unseren Patienten besprochen, ob eine sofortige Operation (z.B. bei Perforation) erforderlich ist oder zunächst eine stationäre Behandlung ohne Operation erfolgen kann. Nach Abklingen der akuten Phase eines Divertikulitisschubes (unter Infusionsbehandlung und Gabe von Antibiotika) kann es erforderlich sein, im so genannten symptomfreien Intervall das betroffene Darmstück zu entfernen, insbesondere dann, wenn die Entzündung mit einer narbigen Enge (Stenose) ausgeheilt ist.

Bildbeschreibung:

Divertikelbildung: An "Schwachstellen" der Darmwand, an denen die Muskulatur von Gefäßen unterbrochen wird (oben), können sich immer größer werdende Ausstülpungen (mitte) bis hin zu Divertikeln (unten) bilden.

aus: Duale Reihe "Chirurgie", 2. Auflage 2003, Thieme Verlag, Hrsg.: Henne-Bruns, Dürig, Kremer

In besonders schweren Fällen  einer Sigmadivertikulitis mit Darmwanddurchbruch (Perforation) und Bauchhöhleninfektion kann die Anlage eines künstlichen Darmausganges - in der Regel vorübergehend - erforderlich sein. Zusätzlich wird in unserer Klinik bei diesem Krankheitsbild eine ausführliche Ernährungsberatung angeboten.

Bildbeschreibung:

Als Komplikationen der Divertikelbildung und Divertikulitis können auftreten: Blutungen aus einem Divertikel, Durchbruch eines Divertikels mit Abkapselung (Abszessbildung), Fistelbildung zur Blase oder Durchbruch in die freie Bauchhöhle (Perforation), Ausheilung mit narbiger Engstellung des Darmes (Stenose).

aus: Duale Reihe "Chirurgie", 2. Auflage 2003, Thieme Verlag, Hrsg.: Henne-Bruns, Dürig, Kremer

Unter diesen Eigennamen faßt man chronisch entzündliche Darmerkrankungen zusammen, die in der Regel zunächst durch unsere Kollegen aus der Medizinischen Klinik behandelt werden. Kommt es zu Krankheitsauswirkungen, die durch internistische Maßnahmen nicht zu beherrschen sind, so kann eine Operation erforderlich sein.
Diese umfaßt die Behandlung von entzündlichen Fisteln (Gangbildung) am After oder zwischen benachbarten Darmabschnitten, Engstellungen oder Abszessen (Eiteransammlungen). Ein Grundprinzip der Behandlung ist die organschonende Operation und die enge Einbindung der Patienten in ein interdisziplinäres Behandlungskonzept.

Der Dickdarm ist über eine Länge von ca. 1,5 m bogenförmig beginnend vom rechten Unterbauch (Blinddarmregion) über den Oberbauch (Querdarm) bis hinunter in die Mastdarmregion (Rektum) gelegen.
Seine Funktion ist die Rückgewinnung von Wasser aus dem dünnflüssigen Dünndarmstuhl und somit eine Stuhlverfestigung. Funktionsstörungen im Bereich des Dickdarms können sich somit als Durchfall (Diarrhö) oder Verstopfung (Obstipation) zeigen. Die Entstehung von bösartigen Dickdarmgeschwulsten ist ein Prozess, der durch verschiedene Faktoren (genetische Veränderungen, Eßverhalten, Entzündungen) mit beeinflusst wird, jedoch in allen Einzelheiten noch nicht verstanden ist.

Da sich im Bereich der Dickdarmschleimhaut zunächst gutartige Wucherungen (Polypen) bilden können, die im Laufe mehrerer Monate oder Jahre in bösartige Tumoren (Dickdarmkrebs) übergehen können, kommt hier den Früherkennungsuntersuchungen (sog. Hämoccult-Test als Untersuchung auf Blut im Stuhl sowie Dickdarmspiegelung) eine besondere Bedeutung zu. Insbesondere können über ein Spiegelungsverfahren (Koloskopie) Dickdarmpolypen schmerzlos abgetragen und untersucht werden, bevor eine Operation notwendig wird.

Typische Zeichen eines Dickdarmkrebses sind Veränderungen der Stuhlgewohnheiten (Durchfall, Verstopfung, Blut im Stuhl, Gewichtsabnahme und Schmerzen). Diese Zeichen können jedoch auch völlig fehlen. In der Regel wird ein Dickdarmkrebs durch eine vollständige Darmspiegelung (Koloskopie) mit Probengewinnung gesichert. Zusätzlich sind Umfelduntersuchungen (Staging) der Leber sowie der Lunge angezeigt. Nach dieser Vorbereitung und der Risikoabklärung wird in der Regel über einen Längsschnitt im Bereich des Bauchraumes der tumortragende Anteil des Darmes mit seinen zugehörigen Lymphableitungen und Blutgefäßen entfernt und eine End-zu-End-Verbindung der beiden Darmteile durch Hand- oder Klammernahtverbindung hergestellt.

Operationsverfahren über minimal invasive Zugangswege sind in Erprobung (Schlüsselloch-Chirurgie). Bei Dickdarmtumoren ist in der Regel die Anlage eines künstlichen Darmausganges nicht erforderlich.
Je nach Tumorstadium kann eine Empfehlung für eine zusätzliche Chemotherapie (adjuvante Chemotherapie) ausgesprochen werden. Diese ist meist ambulant durchführbar (Nachbehandlung).
Unsere Patienten werden über ein standardisiertes Nachsorgeprogramm in enger Abstimmung mit dem behandelnden Arzt weiter betreut. Muß nach der Operation eine dauerhafte Ernährungsumstellung erfolgen, wird der Patient hierauf bereits während des stationären Aufenthaltes durch eine ausführliche Ernährungsberatung vorbereitet.

aus: Duale Reihe "Chirurgie", 2. Auflage 2003, Thieme Verlag, Hrsg.: Henne-Bruns, Dürig, Kremer

Zu entfernender Darmabschnitt und Rekonstruktion bei Tumorsitz im: rechtsseitigen Dickdarm (Bild links oben), querverlaufenden Dickdarm (Bild rechts oben), linksseitigen Dickdarm (Bild links unten) und S-förmigen Dickdarm (Bild rechts unten).

Im Unterschied zum Dickdarm ist der Enddarm mit einer Länge von 12 bis 15 cm deutlich kürzer als dieser. Seine besondere Bedeutung liegt in der Steuerung der Stuhlentleerung (Defäkation), die im wesentlichen durch einen komplexen Schließmuskelapparat (Sphinkter) koordiniert wird. Mastdarmtumoren im unteren Anteil können durch eine einfache körperliche Untersuchung festgestellt werden. Die Symptomatik entspricht der oben genannten (Kolon). Ein Verlust der Stuhlhaltefunktion ist für Patienten sehr belastend (Stuhlinkontinenz). Daher sind moderne Operationsverfahren darauf ausgerichtet, die Stuhlhaltefunktion zu bewahren.

In unserer Klinik wird unter anderem das besonders schonende und funktionserhaltende Operationsverfahren der TME nach HEALD (totale mesorektale Exzision) durchgeführt. Die Frage, ob ein künstlicher Ausgang, entweder permanent oder vorübergehend (als „Schutz-Stoma“) angelegt werden muss, richtet sich nach definierten chirurgischen Regeln, z. B. wie fortgeschritten der Tumor ist und welche Nähe zum Schließmuskel besteht. Ist ein künstlicher Darmausgang nicht zu vermeiden, so bieten wir schon im Vorfeld eine systematische Beratung an (Stomatherapie), die nach der Operation fortgeführt wird. Behandlungsverfahren, die einer Operation vorgeschaltet sind und das Ziel haben, die Ergebnisse der Mastdarmoperation zu verbessern (neoadjuvante Radiochemotherapie), befinden sich derzeit in Erprobung. Je nach Ausprägung des Mastdarmkrebses kann nach den Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft eine zusätzliche Chemo- oder Strahlentherapie erforderlich sein, deren Besonderheiten mit unseren Patienten ausführlich besprochen wird. (Nachbehandlung).

Im Bereich des Analkanales können eine Reihe von Erkrankungen vorkommen, deren Lehre man als „Proktologie“ bezeichnet. Unter dem Analkanal versteht man den Abschluss des Darmes gegenüber der Haut, der durch den Schließmuskel funktionell sichergestellt wird. Auf diesem Gebiet finden sich verschiedene Erkrankungen, die sich in der Regel durch Juckreiz, Fremdkörpergefühl, Blutung und Schmerzen zeigen und der körperlichen Untersuchung (Finger) leicht zugänglich sind. Weiterführende Untersuchungen sind eine Messung des Schließmuskeldruckes (Analmanometrie), eine Spiegelung (Proktorektoskopie) sowie eine Durchführung weiterer bildgebender Verfahren (Becken-Computertomografie und Kernspintomografie). Proktologische Untersuchungen und kleinere chirurgische Maßnahmen werden in der chirurgischen Endoskopie unserer Klinik durchgeführt und über die proktologische Sprechstunde (Ansprechpartner: Spezialambulanz) nachgesorgt.

modifiziert aus: Duale Reihe "Chirurgie", 2. Auflage 2003,
Thieme Verlag, Hrsg.: Henne-Bruns, Dürig, Kremer

Hämorrhoiden sind gestaute Venengeflechte, die im Analkanal normalerweise einen kissenförmigen Verschluß bilden und die Schließmuskelfunktion so verstärken. Hämorrhoiden werden nach der Größe in 4 Grade eingeteilt, wobei Grad 1 bis 2 in der Regel durch Zäpfchen und Stuhlregulation sowie Dehnung des Schließmuskels konservativ (ohne Operation) behandelt werden können. Bei Hämorrhoiden Grad 2 kommt eine Verödung durch Medikamente oder Gummibänder zum Einsatz. Hämorrhoiden Grad 3 und 4 werden in der Regel operativ unter Narkose oder Rückenmarksbetäubung behandelt. Hier bieten sich verschiedene funktionserhaltende Maßnahmen an (Verfahren nach Parks oder Miligan-Morgan oder Longo), die entsprechend des Befundes mit unseren Patienten besprochen werden.

aus: Duale Reihe "Chirurgie", 2. Auflage 2003, Thieme Verlag, Hrsg.: Henne-Bruns, Dürig, Kremer

Unter einer Analfistel versteht man eine entzündliche Gangbildung, ausgehend von den Drüsen im Analkanal. Diese Entzündung kann einige Zeit unbemerkt bleiben und sich schließlich als Abszess im Bereich des Afters (Anus) äußern.
Dieser Perianalabszess ist in der Regel durch eine Operation zu entlasten und heilt unter offener Wundbehandlung und ambulanter Kontrolle über mehrere Wochen hinweg aus. Eine zugrunde liegende Analfistel wird zunächst mit einem feinen Gummizügel versorgt, um dann nach ca. 3 Monaten mit deutlich verringerter Gefahr einer Schließmuskelverletzung eine endgültige Sanierung durchführen zu können. Zur Darstellung der Ausdehnung des Abszesses kann, insbesondere bei komplexen und wiederkehrenden Analfisteln, gelegentlich die Durchführung einer Kernspintomografie des Beckens hilfreich sein.

aus: Duale Reihe "Chirurgie", 2. Auflage 2003, Thieme Verlag, Hrsg.: Henne-Bruns, Dürig, Kremer