Kinderchirurgie

In Zusammenarbeit mit der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Universität Ulm (Klinikum Michelsberg) werden in der chirurgischen Klinik Neugeborene, Säuglinge und Kinder operiert. Seit über 20 Jahren werden im Rahmen der Tages- Kinderchirurgie Leistenbrüche, Nabelbrüche und Phimosen (Vorhautverengungen) ambulant operiert. Die Eltern stellen sich mit ihren Kindern in der kinderchirurgischen Sprechstunde in der Kinderklinik am Michelsberg vor. Dort wird die Operation besprochen und darüber aufgeklärt. Zum gleichen Termin erfolgt die Vorstellung beim Kindernarkosearzt. Am Operationstag wird das Kind mit seinen Eltern über die kinderchirurgische Station KOH (Lagebeschreibung, Übersichtskarte) um 7 Uhr morgens aufgenommen sowie nochmals vom Chirurgen und vom Kindernarkosearzt angesehen. Nach Beendigung des operativen Eingriffes werden die obligatorischen klinischen Kontrollen vorgenommen. Letztmalig kontrollieren wir das Operationsergebnis vor der Entlassung, die nach entsprechender Beratung der Eltern meist am späten Nachmittag erfolgen kann.

Weitere Erkrankungen wie Blinddarmentzündung oder Hodenhochstand werden stationär behandelt. Bei angeborenen Fehlbildungen führen wir eine eventuell erforderliche operative Versorgung in enger Abstimmung mit der Abteilung für Neonatologie (Neugeborene) und der Universitätsfrauenklinik, wenn nötig auch direkt nach der Geburt, durch (Gastroschisis, Omphalozele). Verengungen des Magenpförtners (hypertrophe Pylorusstenose) werden durch einen kleinen Eingriff operativ korrigiert (Pyloromyotomie nach Weber‑Ramstedt). Zusätzlich werden die Fehlbildungen im Bereich des Dick- und Enddarms (Morbus Hirschsprung, Analatresie) in Kooperation mit der gastroenterologischen Abteilung der Kinderklinik operiert.

In enger Zusammenarbeit mit der Kinderonkologie des Universitätsklinikums erfolgt die Implantation von Kathetersystemen zur Vorbereitung auf chemotherapeutische Behandlungen und Knochenmarkstransplantationen. Im Rahmen der interdisziplinären Behandlungskonzepte kindlicher Tumoren (z. B. Neuroblastom) erfolgen durch die Klinik die Gewebeentnahme aus dem Tumor (Biopsie) bzw. die Tumorentfernung.

Ein Leistenbruch im Kindesalter ist in der Regel angeboren. Er kommt besonders häufig bei Frühgeborenen vor. Typischerweise zeigt sich beim Schreien oder Pressen eine Schwellung im Bereich der Leistenregion. Durch Druck auf den Bruch kann dieser meist wieder zurückverlagert werden (Reposition). Gelingt die Rückverlagerung durch einen Arzt nicht, so spricht man von einer Einklemmung. Hier sollte unverzüglich eine chirurgische Vorstellung erfolgen. Das Risiko der Einklemmung besteht in der bleibenden Schädigung des Bruchsackinhaltes.
Generell sollte jeder Leistenbruch operiert werden. Die Operation erfolgt bei Kindern immer in Vollnarkose. Als Operationsverfahren kommt das klassische offene Verfahren (OP nach Ferguson) zur Anwendung, bei dem der Bruchsack über einen kleinen Leistenschnitt sorgfältig vom Samenstrang abpräpariert und unterbunden wird. Dieser Eingriff wird als Tageschirurgie (s. o.) angeboten.
Beim Wasserbruch, der dem Leistenbruch sehr ähnlich ist, findet sich Bauchhöhlenwasser als Bruchsackinhalt. Die Bruchpforte ist jedoch kleiner und wirkt ventilartig. Bildet sich ein Wasserbruch nicht im ersten Lebensjahr zurück oder treten lokale Komplikationen auf, so wird er in gleicher Technik wie ein Leistenbruch operiert (s. o.).

Ein Nabelbruch zeigt sich als Vorwölbung in der Nabelgegend, insbesondere beim Schreien und Pressen. Da die Bauchwand hier eine kleine Unterbrechung der verstärkenden Faszie aufweist (verursacht durch den Durchtritt der Nabelschnurgefäße), ist ein kleiner Nabelbruch bei Säuglingen häufig und bildet sich innerhalb des ersten Lebensjahres spontan zurück. Daher werden nur größere Nabelbrüche bzw. kleinere nur bei Beschwerdesymptomatik vor dem ersten Lebensjahr operiert. Die Operation wird über einen kleinen halbkreisförmigen Nabelschnitt durchgeführt, der Bruchsack dargestellt und unterbunden. Da der Nabel mit Keimen besiedelt ist, wird vor und nach der Operation auf eine strenge Hygiene in diesem Bereich geachtet.

Die „Blinddarmentzündung“ ist eine typische Erkrankung des Schulalters. Liegt eine Blinddarmentzündung vor, ist eine zügige chirurgische Behandlung erforderlich. Die „Blinddarmentzündung“ ist eigentlich eine Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendix vermiformis), der am Beginn des Dickdarms (Zökum) im rechten Unterbauch liegt. Der Wurmfortsatz ist entbehrlich, so dass nach seiner Entfernung keinerlei Einschränkungen der Darmfunktion bestehen.

Man unterscheidet die akute Blinddarmentzündung von der wiederholt auftretenden Blinddarmentzündung oder Blinddarmreizung. Typische Beschwerden sind Druckschmerzhaftigkeit im rechten Unterbauch, Fieber, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Allerdings kann eine Blinddarmentzündung auch eher untypische Beschwerden verursachen, die an ein anderes Krankheitsbild denken lassen.

Die Diagnose wird durch den Arzt auf Grund der Beschwerdesymptomatik und der körperlichen Untersuchung gestellt. Zusätzlich werden Laboruntersuchungen (weiße Blutkörperchen, C-reaktives Protein) und eine Ultraschalluntersuchung des Bauches durchgeführt. Ist die Diagnose nicht eindeutig, entscheiden wir uns bei Kindern häufig für eine stationäre Beobachtung, um rechtzeitig handeln zu können, wenn sich das Vollbild einer Blinddarmentzündung entwickelt.

Im Aufklärungsgespräch werden Ihnen neben dem Operationsablauf auch die wesentlichen Probleme, die nach der Operation eintreten können, erläutert (z. B. Wundinfektionen). In der Regel dauert der stationäre Aufenthalt nach Blinddarmentfernung zwischen 3 und 5 Tagen. Unsere Patienten dürfen bei normalem Operationsverlauf 6 – 8 Stunden nach der Operation mit dem Teetrinken beginnen. Am Folgetag wird dann der weitere Kostaufbau vorgenommen. Im Regelfall verwenden wir sich selbstauflösendes Nahtmaterial, so daß die Entfernung eines Hautfadens entfällt.

Liegt ein Blinddarmdurchbruch vor (perforierte Appendizitis), so hängt es von der Schwere der Bauchfellentzündung ab, ob Wundschläuche (Drainagen) eingelegt werden und sich der Krankenhausaufenthalt verlängert.

Verengungen des Magenpförtners (hypertrophe Pylorusstenose) zeigen sich häufig ca. 6 Wochen nach der Geburt. Sie führen zu einer erheblichen Einschränkung der normalen Nahrungsaufnahme sowie zu fortschreitendem Erbrechen. Dies ist verbunden mit der Gefahr einer Gedeihstörung. Bei Aufnahme in die Kinderklinik wird die Diagnose durch eine Ultraschall- und   klinische Untersuchung gestellt. Nach Korrektur eines eventuell durch Erbrechen hervorgerufenen Ungleichgewichtes des Wasser- und Salzhaushaltes wird die Pylorusstenose durch einen kleinen Eingriff operativ korrigiert (Pyloromyotomie nach Weber‑Ramstedt). Nach einem standardisierten Protokoll zum Kostaufbau kann schon wenige Stunden nach der Operation wieder getrunken werden.

Eine Verengung der Vorhaut (Phimose) kann zu erheblichen Störungen beim Wasserlassen, verbunden mit Schmerzen und Infektionen führen. Die durchzuführende Operation der Umschneidung (Circumcision) kann auf Wunsch radikal oder plastisch-zurückhaltend vorgenommen werden. Die Versorgung erfolgt mit selbstauflösenden Fäden.

Bei einem Hodenhochstand fehlt die normalerweise stattfindende Verlagerung des Hodens in den Hodensack. Der Hoden kann dann im Leistenkanal oder – sehr viel seltener – am Eingang des Leistenkanales in der Bauchhöhle liegen. Daher wird die ambulante Untersuchung mit einer Ultraschalluntersuchung kombiniert, um die Lage, Form und Größe des Hodens vor einer Operation zu bestimmen. Vor einer Operation wird meistens durch eine ambulante Hormonbehandlung versucht, eine spontane Verlagerung des Hodens in den Hodensack zu erreichen. Gelingt dies nicht, so wird über einen Leistenschnitt (ähnlich der Leistenbruchoperation) der Hoden soweit freipräpariert, daß er spannungsfrei in den Hodensack verlagert und dort vorübergehend fixiert werden kann (Orchidolyse und Pexie). Der Fixierungsfaden wird nach zwei Wochen ambulant entfernt. Da die Freipräparation des Hodens und des Samenstranges sehr aufwendig ist, bleiben Kinder nach diesem Eingriff geplant für eine Nacht stationär zur Überwachung.

Die Hirschsprung’sche Erkrankung beruht auf einer angeborenen Fehlversorgung des Dickdarmes mit Nerven, die die Eigenbewegung des Darmes (Peristaltik) steuern. Hierdurch kommt es zu Entleerungsstörungen des Darmes bis hin zur Behandlungsbedürftigkeit. Wird eine Hirschsprung-Erkrankung vermutet, so werden zunächst in Narkose aus dem Darm Gewebeproben genommen. Läßt sich die Erkrankung mit diesen Gewebeproben nachweisen, so erfolgt, meist unter dem Schutz eines vorübergehend angelegten künstlichen Darmausganges, eine Entfernung des befallenen Darmabschnittes. Der Darm wird im Enddarmbereich oder im Analkanal wieder angeschlossen. Der stationäre Aufenthalt beträgt zwischen 5 und 10 Tagen. Die ambulante Nachsorge erfolgt in enger Kooperation mit dem behandelnden Kinderarzt und der gastroenterologischen Abteilung der Kinderklinik. Ein möglicherweise angelegter künstlicher Darmausgang wird im Rahmen eines zweiten stationären Aufenthaltes nach Ausheilung der Erstoperation wieder zurückverlegt.

Fehlt bei Geburt die typische Ausbildung des Überganges zwischen Enddarm und After, so wird dies als Analatresie bezeichnet. Eine Stuhlentleerung kann entweder überhaupt nicht oder nur über eine Gangverbindung in den Dammbereich oder die Scheide verzögert stattfinden (vestibuläre Fistel, perineale Fistel). In diesem Fall muß baldmöglichst nach der Geburt ein vorübergehender künstlicher Darmausgang angelegt werden, damit eine regelrechte Stuhlentleerung stattfinden kann. Nur in wenigen Fällen, in denen lediglich eine dünne Membran ausgebildet ist, kann die Analatresie sofort operativ korrigiert werden. In allen anderen Fällen wird nach dem Ausschluß weiterer Fehlbildungen im Urogenitaltrakt im Alter von ca. 6 Monaten die Analatresie operativ korrigiert. Nach Ausheilen der Nahtverbindungen kann der Darmausgang zurückverlegt werden.

Der stationäre Aufenthalt beträgt jeweils zwischen 5 und 10 Tagen. Die ambulante Nachsorge erfolgt in enger Kooperation mit dem behandelnden Kinderarzt und der gastroenterologischen Abteilung der Kinderklinik nach einem speziellen Programm, in dem Dehnungsbehandlungen (Bougierungen) zur Vermeidung einer Engstellung des Afters ambulant durchgeführt werden.

Unter einer Omphalocele versteht man eine Verschlussstörung der Bauchdecke im Nabelbereich ähnlich einem Nabelbruch (s. o.), die durch Ultraschalluntersuchung in der Regel schon vor der Geburt bekannt ist. Daher kann die Aufklärung meist vor der Geburt erfolgen und die Geburt geplant eingeleitet werden. Bei der Geburt wird die Omphalocele steril abgedeckt und das Kind nach Stabilisation des Kreislaufes schnellstmöglich in den Operationssaal transportiert. Bei der Operation wird der Omphalocelensack, der den Omphaloceleninhalt (z.B. Darm) umgibt, abgetragen. Die Bruchpforte wird mit Rekonstruktion des Nabels verschlossen. Läßt sich der Bauchwanddefekt nicht verschließen, so wird vorübergehend eine „Erweiterungsplastik“ aus Kunststoff angelegt (Schuster-Plastik). Nach 5-7 Tagen kann die Bauchdecke dann spannungsfrei verschlossen werden.

Unter einer Gastroschisis versteht man eine Verschlussstörung der Bauchdecke im Nabelbereich ähnlich der Omphalocele (s. o.), jedoch mit dem Unterschied, dass der Bauchwanddefekt nicht mit einer schützenden Haut überzogen ist. Vielmehr besteht eine offene Verbindung zum Bauchraum. Dies ist durch Ultraschalluntersuchung in der Regel schon vor der Geburt bekannt. Daher kann meist die Aufklärung vor der Geburt erfolgen und die Geburt geplant eingeleitet werden. Bei der Geburt wird der Bauchdeckendefekt steril abgedeckt und das Kind nach Stabilisation des Kreislaufes schnellstmöglich in den Operationssaal transportiert. Bei der Operation wird der aus dem Bachwanddefekt ausgetretene Eingeweideanteil (z.B. Darm) schonend zurückverlagert und die Bruchpforte mit Rekonstruktion des Nabels verschlossen. Läßt sich der Bauchwanddefekt nicht verschließen, so wird vorübergehend eine „Erweiterungsplastik“ aus Kunststoff angelegt (Schuster-Plastik). Nach 5-7 Tagen kann die Bauchdecke dann spannungsfrei verschlossen werden.

Besonders bei frühgeborenen Kindern kann eine Reifestörung des Darmes zusammen mit anderen Faktoren dazu führen, daß eine Darmwandentzündung auftritt. Eine solche Entzündung stellt ein bedrohliches Krankheitsbild dar. Wenn auch unter intensivmedizinischen Maßnahmen eine Verschlechterung des Krankheitszustandes eintritt oder es zu einem Darmdurchbruch (Perforation) kommt, wird die operative Entfernung des befallenen Darmabschnittes notwendig. Hierbei ist es ein Grundprinzip, so viel Darm wie möglich zu erhalten und eher eine zweite Operation („Second Look“) einzuplanen, wenn die Ausdehnung des Befalls bei der ersten Operation nicht sicher genug zu klären ist. Die durch eine Darmentfernung entstehenden offenen Darmenden werden in der Regel als künstlicher Darmausgang ausgeleitet. Einige Monate nach überstandener Erkrankung und bei einem Gewicht des Kindes von ca. 3 kg kann der Darmausgang dann wieder zurückverlegt werden.

In enger Zusammenarbeit mit der Kinderonkologie erfolgt die Implantation von Broviac- und Hickman-Kathetern zur Vorbereitung auf chemotherapeutische Behandlungen und Knochenmarkstransplantationen. Diese weichen Kunststoffkatheter werden in Vollnarkose in ein geeignetes Gefäß (Vene) unter Röntgenkontrolle eingelegt und am Brustkorb gut zugänglich ausgeleitet. Auf der Station wird die Lage nochmals mit einer Röntgenaufnahme kontrolliert, bevor der Katheter benutzt wird.

Im Rahmen der interdisziplinären Behandlungskonzepte kindlicher Tumoren (z. B. Neuroblastom) durch die Kinderonkologie der Universitätsklinik Ulm erfolgt die Entnahme von Gewebeproben (Tumorbiopsien). Nach entsprechender Vorbehandlung und Verkleinerung des Tumors kann dieser dann organschonend und funktionserhaltend  entfernt werden. Die weitere Betreuung erfolgt durch die Kinderonkologie der Universitätsklinik Ulm, sobald die Wundheilung und der Kostaufbau abgeschlossen sind.

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