Allgemein

Da sich Übergewicht und Adipositas auch in Deutschland epidemieartig ausbreiten, steigt die Zahl derjenigen an, die an massiver Adipositas erkranken, das heißt einen Body Mass Index BMI ≥ 40 kg/m2 bzw. einen BMI ≥ 35 kg/m2 mit adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hyper- und Dyslipidämie, Hyperuricämie etc.) aufweisen. Der BMI ergibt sich aus dem Körpergewicht in kg dividiert durch Körperlänge in (m)2.

 

 

Klassifikation des Körpergewichts nach BMI (kg/m2):

 

Normalgewicht:

18,5-24,9 kg/m²

Übergewicht:

25,0-29.9 kg/m²

Adipositas Grad I:

30,0-34.9 kg/m²

Adipositas Grad II:

35,0-39,9 kg/m²

Adipositas Grad III:

≥ 40 kg/m²

 

 

Massiv Übergewichtige sind in den wenigsten Fällen in der Lage, mit entsprechender Ernährungsumstellung langfristig ihr Gewicht in einem solchen Umfang zu verringern, daß es zu einer Verbesserung ihrer Stoffwechselsituation kommt. Solchen Patienten kann dann chirurgisch geholfen werden, wenn ihnen klar ist, daß die angewandten operativen Verfahren keine übliche chirurgische Maßnahme sind, bei der das erkrankte Organ entfernt wird, sondern es sich um eine Behandlung des Symptoms „Fettleibigkeit“ handelt. Das bedeutet, die Betroffenen sollen durch diese Operation unterstützt werden, ihr überschüssiges Fettgewebe langfristig zu verringern. Dies ist aber nur möglich, wenn den Patienten klar geworden ist, daß der Gewichtsverlust nach der Operation erst durch die Einhaltung der veränderten Eß- und Trinkgewohnheiten zu erzielen ist. Die Operation ist nur eine „Stütze“ bzw. eine „Hilfe“, um eine Umstellung der Nahrungsaufnahme zu bewirken.

Wird eine adipositaschirurgische Maßnahme später rückgängig gemacht, so unterliegt der/die Betroffene dem sog. Jojo-Effekt und er/sie wird wieder genauso zunehmen, wie dies nach Beendigung konservativer Therapiemaßnahmen vieler Patienten bekannt ist.

Erfahrungsgemäß muß für einen erfolgreichen Gewichtsverlust nach einer Adipositas-Operation für mindestens 5 Jahre die Zusammenarbeit mit einem multidisziplinären Team gewährleistet sein, da ansonsten das Risiko einer erneuten Gewichtszunahme sehr hoch ist.

Nicht jeder Patient, der an massivem Übergewicht leidet, ist für eine adipositaschirurgische Maßnahme geeignet. Aus diesem Grunde wurden von Seiten der Fachgesellschaften entsprechende Kriterien aufgestellt:

 

 

Kriterien für die Indikation einer adipositaschirurgischen Maßnahme:

    • BMI ≥ 40 kg/m2

    • BMI ≥ 35 kg/m2 mit adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen

    • Erfolglose ernsthafte konservative Therapieversuche

    • Ausschluß endokriner Ursachen sowie von Alkohol- und Drogenabhängigkeit

    • Vorbehalt besteht bei schweren Depressionen, Psychosen und Essstörungen (Bulimie, Binge Eating Disorder). In solchen Fällen sollte die Entscheidung in enger Kooperation mit einem Psychosomatiker/Psychotherapeuten erfolgen

    • Konsumierende und immundefizitiäre Erkrankungen

 

Die adipositaschirurgischen Operationsmethoden, die nachfolgend ausführlich beschrieben sind, haben unterschiedliche Wirkungsweisen, wobei jedoch erneut darauf hingewiesen werden muß, daß jeder Patient, der sich einer solchen Therapiemaßnahme unterzieht, auch nach erfolgter Operation wieder an Gewicht zunehmen kann. Die Operation an sich ist keine Zauberei, sondern ihr Erfolg liegt hauptsächlich darin begründet, wie intensiv sich der Patient nach der Operation auf die neue Situation einstellt, sein Eß- und Trinkverhalten für immer umstellt: Damit geht fast immer auch eine Umstellung des Lebensstils einher. Dies ist notwendig für den Rest des Lebens! Damit dieses gelingt, ist nach der Operation die Zusammenarbeit mit einem multidisziplinären Team unabdingbar.

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Chirurgische Adipositastherapie

Die Indikation für eine adipositaschirurgische Maßnahme liegt entsprechend der Leitlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für die Chirurgie der Adipositas1 und der Kriterien der International Federation for the Surgery of Obesity IFSO2 dann vor, wenn oben genannte Vorgaben erfüllt sind.

Nach wie vor ist die Kostenübernahme für die Durchführung einer adipositaschirurgischen Operation in Deutschland eine Einzelfallentscheidung der Krankenkassen, auch wenn das Urteil des Bundes-Sozialgerichtes vom 19. Februar 2003 ergab, daß diese chirurgische Therapieform nicht prinzipiell den Erkrankten vorenthalten werden darf. Damit hat erstmalig ein Gericht in Deutschland Adipositas als Krankheit anerkannt, wie es schon lange international durch die World Health Organisation WHO 1998 erfolgt ist.

Die Patientenauswahl ist sehr kritisch zu treffen. Eine Langzeitkooperation von Seiten der Patienten ist für eine erfolgreiche Behandlung dringend erforderlich. Es handelt sich bei den adipositaschirurgischen Therapieformen nicht um eine übliche chirurgische Maßnahme, bei der das erkrankte Organ entfernt wird, sondern um eine symptomorientierte Behandlung, deren Ursache chirurgisch nicht angegangen werden kann. Hierin liegt die Notwendigkeit einer intensiven postoperativen Nachbetreuung durch ein multidisziplinäres Team begründet, die letztendlich Garant für den Langzeiterfolg sein kann.

 

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Die Fußnoten finden Sie unter dem Menüpunkt Referenzen.

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Chirurgische Therapieformen

Die heute existierenden adipositaschirurgischen Therapieoptionen umfassen rein restriktive Operationsmethoden (Gastroplastik, Magenband, Schlauchmagen) als restriktiv mit geringer Malabsorptionskomponente den Magenbypass (Gastric Bypass) und als malabsorptive Maßnahme die Biliopancreatic Diversion (BPD) mit Duodenal Switch (DS).

 

 

Rein restriktive Operationen


©2005 OÄ Dr. med. Anna Maria Wolf

Hierbei handelt es sich um die Silastic Ring Vertical Gastroplasty (SRVG)3, das Magenband (Gastric Banding)4,5 und den Schlauchmagen.

Den restriktiven Operationsmethoden ist gemeinsam, daß der Nahrungsbrei seinen physiologischen Weg nimmt, d. h. er wird vom Ösophagus in den verkleinerten Vormagen und von hier über die operativ gesetzte Enge (Stoma) in den Restmagen transportiert. Diese Nahrungspassage ist auch beim Schlauchmagen gegeben.

Die sich anschließende Nahrungspassage über den Pylorus in das Duodenum, von hier in den Dünn- und Dickdarm bleibt erhalten. Der Unterschied zwischen Gastroplastik und Magenband ist der, daß beim Gastric Banding postoperativ die Kammer an der Innenseite des Bandings über den Port in der Bauchdecke gefüllt oder geleert werden kann, d. h. der Innendurchmesser des Bandings kann postoperativ variiert werden.

Der durch diese Operationsformen hervorgerufene Gewichtsverlust wird nur über die Reduktion des Nahrungsvolumens reguliert. Ist die Nahrungsmenge zwar gering, aber hochkalorisch (z. B. Süßigkeiten), ist kein anhaltender Gewichtsverlust zu erwarten.




 

Kombinierte Restriktion mit geringer Malabsorption


©2005 OÄ Dr. med. Anna Maria Wolf

Magen-Bypass6

 

Beim Magen-Bypass wird der kleine Vormagen (15 - 30 ml) vom Restmagen abgetrennt. Ca. 45 cm nach dem Treitz’schen Band wird das Jejunum durchtrennt und der distale Dünndarmanteil mit dem Vormagen anastomosiert. Der die Verdauungssekrete transportierende Dünndarmanteil wird je nach Bedarf (90 - 150 cm) ab Gastroenterostomie mit dem Jejunum anastomosiert.

Dies bedeutet, daß der Nahrungsbrei vom Oesophagus über den kleinen Vormagen direkt in den anastomosierten Dünndarmschenkel transportiert wird. Er trifft erst nach 90 - 150 cm auf die Jejunojejunostomie und so auf die Verdauungssekrete. Somit sind der gesamte Restmagen und das Duodenum von der Nahrungspassage ausgeschlossen.

 

Wie nach Gastrektomie bekannt, kommt es in dieser Situation bei Aufnahme von Süßigkeiten zu einem Dumping-Syndrom mit seinen Nebenwirkungen, so daß manche Patienten von einer gesteigerten Aufnahme süßer Nahrungsmittel Abstand nehmen. Wir führen in gleicher Sitzung auch eine Cholecystektomie durch, um während der Gewichtsreduktionsphase einer möglichen Gallensteinbildung vorzubeugen.

 

Um jedoch Mangelerscheinungen vorzubeugen, ist es wichtig, lebenslang auf eine ausreichende Eiweißzufuhr zu achten; ebenso ist eine lebenslange Substitution von Calcium, Vitaminen (insbes. B-Vitamine), Spurenelementen und Mineralstoffen unabdingbar. Frauen im gebärfähigen Alter müssen in bestimmten Abständen zusätzlich Eisen aufnehmen.

 

 

Malabsorptive Verfahren


©2005 OÄ Dr. med. Anna Maria Wolf

Hintergrund dieser Verfahren ist, daß die Patienten postoperativ, soweit notwendig, ihr Eß- und Trinkverhalten weitestgehend fortführen können, da die Gewichtsreduktion in erster Linie durch eine Malabsorptionssituation im Dünndarm hervorgerufen wird.

 

Biliopancreatic Diversion mit Duodenal Switch7,8

 

Bei der Biliopancreatic Diversion (BPD) mit Duodenal Switch (DS) wird beim Magen eine sog. Sleeve-Resection durchgeführt wird. Dies bedeutet, daß der Magen in seiner Längsachse durchtrennt wird und der Hauptteil von Corpus sowie der gesamte Fundus entfallen. Der Pylorus bleibt erhalten, das Duodenum wird postpylorisch durchtrennt und blind verschlossen. Das Ileum wird ab Bauhinscher Klappe 250 cm nach proximal durchtrennt und postpylorisch mit dem Magen verbunden. Bei dieser Methode wird der den Nahrungsbrei führende Dünndarmanteil (AL=alimentary limb) 100 cm vor dem Eintritt in den Dickdarm mit dem die Verdauungssekrete führenden Dünndarmanteil (BL=biliary limb) anastomosiert. Der gemeinsame Ileumanteil (CL=common limb) beträgt bei dieser Methode 100 cm.

Diese Malabsorptionsmethode zieht einen beeindruckenden, anhaltenden Gewichtsverlust nach sich. Die Patienten müssen aber postoperativ für den Rest des Lebens diszipliniert täglich Proteine, Vitamine (wasser- und fettlösliche), Calcium, Eisen, Spurenelemente und Mineralstoffe substituieren, um keine Mangelerscheinungen zu erleiden, die schlimmstenfalls in Stoffwechselentgleisungen münden könnten. Da bei der BPD mit DS der Magen in seiner Längsachse erhalten bleibt und somit auch Säure produzierende Zellen, ist der Eiweißverlust bei dieser Methode bei mangelnder Substitution nicht so ausgeprägt.


Die Fußnoten finden Sie unter dem Menüpunkt Referenzen.

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Fazit

Es ist mittlerweile unumstritten, daß die Zunahme von Menschen mit Übergewicht und Adipositas nicht nur in den Industrienationen ein Problem darstellt, sondern immer mehr auch in den Ländern der sogenannten Dritten Welt eine Rolle spielt.

Adipositaschirurgie ist bereits seit den 50er Jahren eine Therapieform, die sich ständig gewandelt hat und mit der heutzutage versucht wird, den Betroffenen mit Hilfe eines Therapiespektrums die für sie geeignete Operationsform anzubieten.

Bei Patienten mit einer Adipositas Grad III bzw. einer Adipositas Grad II mit adipositasassoziierten Begleiterkrankungen sollte auch immer nach vergeblich durchgeführten konservativen Therapieformen zur Gewichtsreduktion an die Möglichkeit einer adipositaschirurgischen Maßnahme gedacht werden. Erfolgreich wird eine solche Therapieform jedoch nur sein, wenn die postoperativen Nachuntersuchungen über mindestens fünf Jahre in einem multidisziplinären Team gewährleistet sind. Ein solches Team sollte bestehen aus Internist, Psychosomatiker bzw. Psychotherapeut, Chirurg, Ernährungsberater und Sportmediziner.

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Referenzen

  1. Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft: www.adipositas-gesellschaft.de
  2. International Federation for the Surgery of Obesity: Statement on Morbid Obesity and its Treatment, Statement on Patient Selection for Bariatric Surgery. Obes Surg 1997;7:40-1
  3. Eckhout GV, Willbanks OL, Moore JT. Vertical ring gastroplasty for obesity: five-year experience with 1463 patients. Am J Surg 1986; 152:713-716
  4. Kuzmak LI, Yap IS, McGuire L et al. Surgery for morbid obesity using an inflatable gastric band. AORN J 1990;51:1307-24
  5. Forsell P, Hallberg D, Hellers G. Gastric banding for morbid obesity: initial experience with a new adjustable band. Obes Surg 1993;3:369-74
  6. Mason EE, Ito C. Gastric Bypass in obesity. Surg Clin N Am 1967; 47:1345-1351
  7. Marceau P, Biron S, Bourque R-A, et al. Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy. Obes Surg 1993;3:29-35
  8. Hess DW, Hess DS. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998;8:267-282

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