Endokrine Chirurgie

Die Klinik bietet das gesamte Spektrum der Nebenschilddrüsenchirurgie mit operativer Therapie des primären und sekundären (tertiären) Hyperparathyreoidismus an. Dies beinhaltet sowohl Primär- als auch Rezidiv- bzw. Reeingriffe z. B. bei postoperativer Persistenz der Erkrankung.

Dabei gehört die Darstellung des Nervus laryngeus recurrens als Voraussetzung für eine sichere anatomische Schonung ebenso zum Standard wie die Benutzung einer Lupenbrille, die ausschließlich bipolare Koagulation und die intraoperative Parathormonbestimmung als sofortige Erfolgskontrolle. Im Bedarfsfall (Reeingriffe, ausgedehntere Explorationen bei Lagevarianten und überzähligen Epithelkörperchen) setzen wir zur Kontrolle und Sicherung der Funktion des N. laryngeus recurrens das intraoperative Neuromonitoring ein.

Primärer Hyperparathyreoidismus

Die präoperative Standarddiagnostik besteht aus Anamnese und klinischer Untersuchung, den allgemeinen und speziellen Laboruntersuchungen einer orientierenden cervicalen Sonografie (dient nicht primär der Nebenschilddrüsendarstellung, sondern der Beurteilung der Schilddrüse) sowie der Prüfung der Stimmbandfunktion.

Die operative Standardtherapie des primären Hyperparathyreoidismus besteht auch bei uns aus einer schonenden cervicalen Exploration mit Recurrensdarstellung. Bei der meist vorliegenden Eindrüsenerkrankung erfolgt die Entfernung der eindeutig als vergrößert identifizierten Nebenschilddrüse. Neben der Erfolgskontrolle durch eine intraoperative Parathormonbestimmung (Abfall des Parathormons um mindestens 50 % nach 10 min) wird das entfernte Gewebe im Schnellschnitt untersucht.

Liegen keine Hinweise für eine Mehrdrüsenerkrankung vor, bieten wir für Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus auch die minimal invasive Entfernung des Nebenschilddrüsenadenoms an. Diese setzt allerdings im Gegensatz zum konventionellen Verfahren eine Lokalisationsdiagnostik voraus, bei der das Adenom mittels zweier im Ergebnis übereinstimmender Verfahren eindeutig lokalisiert wurde.

Eine Mehrdrüsenerkrankung wird als Vergrößerung von mindestens 2 Nebenschilddrüsen definiert, wobei eine asymmetrische Vergrößerung typisch ist. Sie kommt sowohl sporadisch aber auch hereditär im Zusammenhang mit der multiplen endokrinen Neoplasie Typ I oder II oder im Rahmen eines familiären primären Hyperparathyreoidismus vor. Wir behandeln operativ im Sinne einer funktionsorientierten Resektion. Das bedeutet für die 4-Drüsenhyperplasie eine subtotale Parathyreoidektomie (auch 3 ½ Resektion genannt) bei der etwa 50 mg gut durchblutetes Nebenschilddrüsengewebe belassen werden. Bei sporadischen Vergrößerungen von 2 oder 3 Nebenschilddrüsen entscheiden wir an Hand des intraoperativen Parathormonspiegels und der Beschaffenheit der nicht vergrößerten Organe, ob nur die vergrößerten Nebenschilddrüsen entfernt werden.

Stellt sich eine Mehrdrüsenerkrankung heraus, führen wir entsprechend der AWMF-Leitlinie immer auch eine cervicale Thymektomie durch.

Benigne Struma

Im Rahmen der Schilddrüsenchirurgie bietet unsere Klinik die operative Sanierung aller gutartigen Veränderungen der Schilddrüse an, die mit einer Störung der Morphologie und/oder der Funktion einhergehen. Hierzu zählen der solitäre Strumaknoten, die Knotenstruma, die Hyperthyreose (mit oder ohne Immunthyreopathie inklusive Thyreotoxikose), die Thyreoiditis und die Rezidivstruma.

Dabei gehört die Darstellung des Nervus laryngeus recurrens und der Nebenschilddrüsen als Voraussetzung für eine sichere anatomische Schonung ebenso zum Standard wie die Benutzung einer Lupenbrille, die ausschließlich bipolare Koagulation sowie der Einsatz des intraoperativen Monitorings des N. laryngeus recurrens. Immer dann wenn ein Malignitätsverdacht vorliegt, gehört die intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Resektates ebenfalls zum Behandlungsstandard.

Das Ziel einer bei uns durchgeführten operativen Therapie ist die morphologie- und funtionsgerechte Resektion unter Berücksichtigung der Klinik, der bildgebenden Diagnostik, der Funtionsdiagnostik, von Laborergebnissen sowie des intraoperativen Befundes. Bei Vorliegen eines malignitätsunverdächtigen Solitärknotens führen wir je nach Größe des Knotens und der Restschilddrüse eine Knotenexcision unter Mitnahme eines Randsaumes, eine subtotale Lappenresektion oder eine Hemithyreoidektomie durch. Liegt ein malignitätsverdächtiger Knoten vor, erfolgt eine Hemithyreoidektomie.

Im Rahmen der operativen Behandlung einer Knotenstruma erfolgt im Sinne der morphologie- und funtionsgerechten Resektion eine vollständige Beseitigung aller knotigen Veränderungen. Diesem Ziel entsprechend führen wir eine Hemithyreoidektomie, eine subtotale Schilddrüsenresektion, eine near total Thyreoidektomie oder eine Thyreoidektomie durch. Muß eine Hyperthyreose chirurgisch saniert werden, erfolgt bei uns entsprechend der chirurgischen Richtlinien im Falle eines M. Basedow die near total Thyreoidektomie (Rest unter 1 ml). Im Falle einer autonomen hyperthyreoten Knotenstruma resezieren wir wie bei der nicht-autonomen Knotenstruma.

Thyreoiditiden (de Quervain, Hashimoto, Riedel) behandeln wir mit einer totalen Thyreoidektomie.

Bei Vorliegen einer Rezidivstruma zielt die Operation auf die Beseitigung des dominanten Befundes unter Erhalt der Stimmband- und Nebenschilddrüsenfuntion. Eine morphologie- und funtionsgerechte Resektion wird zunächst auf der dominanten Seite entsprechend des Befundes vorgenommen (Hemithyreoidektomie, subtotale Resektion, near total Thyreoidektomie). Erst wenn nach Sanierung der dominanten Seite der N. recurrens und die Nebenschilddrüsen sicher geschont wurden, erfolgt ein eventuell erforderliches Vorgehen auf der Gegenseite.

Maligne Struma

Mit unserem Angebot der chirurgischen Therapie der Schilddrüsenkarzinome tragen wir im interdisziplinären Behandlungskonzept der Tatsache Rechnung, daß die operative Therapie die prognostisch relevanteste Behandlungsoption darstellt. Ziel ist dabei die Schaffung einer R0-Situation sowie die Verhinderung eines lokoregionären Rezidives bei gleichzeitiger Minimierung der operationsbedingten Morbidität. Unser Therapiemanagement berücksichtigt dabei den Fakt, daß ca. die Hälfte aller Karzinome erst postoperativ histologisch diagnostiziert werden. Dem Sachverhalt, dass die operationsbedingte Morbidität bei Rezidiveingriffen wegen eines Karzinomes etwa 5 mal höher liegt als beim Ersteingriff, tragen wir mit einem leitliniengerechten Radikalitätskonzept Rechnung. Richtschnur unseres chirurgischen Vorgehens ist die Leitlinie der AWMF zur chirurgischen Therapie des Schilddrüsenkarzinoms.

 Neben der intraoperativen histologischen Schnellschnittdiagnostik gehört wie bei der benignen Struma die Darstellung des Nervus laryngeus recurrens und der Nebenschilddrüsen, die Benutzung einer Lupenbrille, die ausschließlich bipolare Koagulation sowie der Einsatz des intraoperativen Monitorings des N. laryngeus recurrens zum operativen Standard.

Liegt ein multifokales differenziertes Karzinom vor oder ist ein soltärer differenzierter Tumor größer als 1 cm, erfolgt eine totale Thyreoidektomie mit cervicocentraler Lymphadenektomie. Eine cervicolaterale Lymphadenektomie führen wir beim papillären oder follikulären Schilddrüsenkarzinom immer dann durch, wenn das entsprechende Kompartiment von Lymphknotenmetastasen befallen ist.

Wird ein differenziertes Karzinom als postoperativer histologischer Zufallsbefund diagnostieziert, richtet sich das Ausmaß einer eventuellen komplettierenden Nachresektion nach den oben genannten Kriterien der Tumorgröße und Ausbreitung. Beim medullären Schilddrüsenkarzinom erfolgt stets eine totale Thyreoidektomie mit cervicocentraler Lymphadenektomie und Lymphknotendissektion des lateralen Kompartimentes der Seite des Primärtumorsitzes (bei Multifokalität des größten Tumors). Das dem Primärtumor kontralaterale seitliche Kompartiment wird nur bei Befall disseziert. Gleiches gilt für die Lymphadenektomie des vorderen Mediastinums. Hier erfolgt die Lymphknotendissektion ebenfalls nur bei Befall.

Das undifferenzierte Schilddrüsenkarzinom stellt nur bei Begrenzung auf die Schilddrüse eine Operationsindikation dar. Im Falle eines derartigen Befundes wird thyreoidektomiert und cervicocentral lymphadenektomiert.

Liegt ein cervicales Rezidiv eines medullären oder differenzierten Schilddrüsenkarzinoms vor, streben wir zur Vermeidung lokaler, die Lebensqualität meist erheblich einschränkender, Komplikationen, unabhängig davon ob eine systemische Metastasierung vorliegt oder nicht, die vollständige Entfernung des Befundes an.

In der Vergangenheit wurden die Tumore des neuroendokrinen Zellsystems des Gastrointestinaltraktes sowie des Pankreas zusammenfassend als „Karzinoide“ oder Inselzelltumore bezeichnet. Nach der aktuellen WHO-Klassifikation werden diese Tumore als neuroendokrine Tumoren (NET) bezeichnet. Hinter diesem Begriff verbirgt sich eine Vielzahl von Tumortypen mit unterschiedlicher Lokalisation, differenzierter Dignität und verschiedenartiger hormoneller Aktivität.

Da diese Tumore insgesamt sehr selten sind, es sich meist um relativ kleine (und damit schwer diagnostizierbare) Befunde handelt und zudem ein sehr hohes Maß an Differenziertheit vorliegt, gelingt eine adäquate Diagnostik und Therapie oft nur im Rahmen eines interdisziplinären Konzeptes.

Im Rahmen eines solchen Konzeptes führen wir die chirurgische Therapie der NET in allen abdominellen Lokalisationen durch (Magen, Duodenum, Dünndarm, Appendix, Colon und Rektum sowie Pankreas). Um die individuell adäquate Therapie sicherzustellen kann befundadaptiert dabei jederzeit auf Hilfsmittel wie Lupenbrille, intraoperative Sonografie oder intraoperative Endoskopie zurückgegriffen werden.

Die Expertise des Hauses beschränkt sich nicht allein auf die Durchführung von Primäreingriffen, sondern umfaßt auch die komplettierenden Nachresektionen nach unerwarteter histologischer Malignitätsdiagnose, die Resektion von Lebermetastasen sowie die Palliativchirurgie mit Tumordebulking (bei ausgedehnter symptomatischer Metastasierung) und Anlage enteraler Bypässe.

Die Chirurgie der Nebenniere erfordert ein differenziertes Vorgehen für dessen Realisierung neben einer exakten präoperativen Diagnostik die Verfügbarkeit einer auf diesem Gebiet geschulten intraoperativen Schnellschnittdiagnostik sowie eine exzellente Zusammenarbeit mit der Anaesthesie sehr wichtig sind. Durch intensive Zusammenarbeit zwischen Chirurgen, Radiologen, Nuclearmedizinern, Anaesthesisten und Pathologen wird gewährleistet, daß jeder Patient entsprechend des vorliegenden Befundes seine chirurgische Therapie erhält. Als operatives Repertoire stehen uns dabei die transabdominelle und die extraperitoneale offene Resektion sowie die transabdominelle und die retroperitoneale laparoskopische Operation zur Verfügung. Bei Vorliegen benigner Befunde hat für uns der Erhalt unveränderter bzw. gesunder Anteile der Nebenniere einen hohen Stellenwert.

 Neben der chirurgischen Behandlung von primären Tumoren der Nebenniere führen wir, wann immer dies aus onkologischer Sicht als sinnvoll erachtet wird, auch die Resektion von Nebennierenmetastasen durch.

Nebennierenrinde

Beim Conn-Syndrom stellt das zu etwa 80 % singuläre Aldosteron produzierende Adenom eine zweifelsfreie OP-Indikation dar. Alle übrigen Ursachen werden nur in seltenen Ausnahmefällen operiert. Die Verfahrenswahl richtet sich dabei nach der Tumorgröße und dem Wunsch des Patienten. Überwiegend kommt hier die Laparoskopie zum Einsatz. Das Cushingsyndrom stellt immer dann eine klare OP-Indikation dar, wenn ein unilaterales Adenom vorliegt. Für die Vielzahl anderer Ursachen stellt die Operation (meist eine bilaterale Adrenalektomie) die Ausnahme dar, deren Realisierung nur im Konzil mit einem erfahrenen Endokrinologen beschlossen werden kann. Die Operationstechnik unterscheidet sich nicht von der bei anderen benignen Befunden.

Erkrankungen mit einer Androgen- oder Östrogenüberproduktion werden nur dann operiert, wenn beim erworbenen AGS als Ursache ein Tumor nachgewiesen werden kann. Im Sinne einer individuellen Entscheidung kommen auch hier die o. g. OP-Verfahren zum Einsatz. Das Inzidentalom ist der häufigste Nebennierentumor. Kann biochemisch eine Hormonproduktion nachgewiesen werden, stellt er eine klare OP-Indikation dar.

Sicher hormoninaktive Tumore ohne bildgebenden Malignitätsverdacht kann man in Absprache mit dem Patienten bis zu einer Größe von 5 cm beobachten. Wünscht der Patient letzte Sicherheit, ist der Befund über 5cm im größten Durchmesser, liegt im Rahmen von Kontrollen der Nachweis einer Größenprogredienz vor oder besteht Malignitätsverdacht, wird operiert. Bis zu einer Tumorgröße von 5 cm kommt dabei überwiegend ein minimal invasives Verfahren zur Anwendung. Bei größeren Tumoren gehen wir primär offen vor.

Nebennierenmark

Bei Vorliegen eines Phäochromozytoms ist der Tumornachweis für uns auch gleichzeitig eine klare OP-Indikation. Insbesondere für diesen Tumor erfolgt eine intensive Einbeziehung der Anaesthesie in die OP-Vorbereitung bereits am Aufnahmetag. Die Verfahrenswahl ist auch hier eine individuelle Entscheidung, in die der Wunsch des Patienten und die Tumorgröße sowie das Ausmaß der hormonellen Aktivität als Hauptkriterien einfließen.

Nebennierenkarzinom

Nebennierenkarzinome sind etwa zur Hälfte hormoninaktiv. Auf Grund des biologischen Verhaltens dieser Tumorart ist bereits beim Vorliegen des Verdachtes eine OP-Indikation gegeben. Die Operation erfolgt hier immer offen transperitoneal und schließt eine Lymphadenektomie um den Nierenstiel und die großen Gefäße ein.

Nebennierenmetastasen

In Abhängigkeit von der Art des Primärtumors und dem krankheitsfreien Intervall operieren wir Metastasen der Nebenniere immer dann, wenn die Chance auf die Realisierung eines kurativen Ansatzes besteht, also keine weiteren Tumormanifestationen nachweisbar sind.

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Oberer Eselsberg

Die chirurgischen Kliniken, Radiologie, Anästhesiologie und Dermatologie ziehen um [mehr]

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