Anästhesiologie
Pankreaschirurgie
Pankreaskarzinom
Das duktale Adenokarzinom des Pankreas ist der weitaus häufigste Tumor der Bauchspeicheldrüse. Die Prognose dieser Erkrankung ist unverändert schlecht, die 5-Jahres Überlebensraten liegen auch heute noch unter 5 %.
Nach wie vor ist die chirurgische Entfernung die einzige Therapieoption, die dem Patienten die Chance auf eine Heilung erhält. Entscheidend für die Resektabilität eines Pankreaskarzinoms ist die Infiltration der retropankreatischen großen Gefäße wie der Pfortader oder der Vena mesenterica superior.
Der Standardeingriff beim Pankreaskopfkarzinom ist heute die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie. Im Gegensatz zur klassischen Whipple' schen Resektion bleibt der Magen bis in den postpylorischen Anteil erhalten. Gegenüber dem „klassischen“ Whipple verbessert diese von Longmire und Traverso entwickelte Variante die postoperative Lebensqualität, da den Patienten die Folgen einer Mitresektion des Magens (z. B. Dumping-Syndrom) erspart bleiben.
Die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie ist chirurgisch-technisch anspruchsvoll. Trotzdem sind postoperative Komplikationen vergleichsweise selten, die postoperative Mortalität liegt unter 3 %. Wesentliche postoperative Komplikationen sind die zeitweilige Magenausgangsstenose, die durch eine Schwellung der Magenanastomose hervorgerufen wird und vorübergehend ist. Insuffizienzen der Pankreatiko-jejunostomie treten bei ca. 10 % - 15 % der Patienten auf. Sie werden in der Regel in Form von pankreaticokutanen Fisteln manifest und sistieren meist ebenfalls spontan, allerdings häufig erst nach mehreren Wochen. Postoperative Nachblutungen treten während der ersten postoperativen Tage bei 5 % - 10 % aller Patienten auf.
Tumoren des Pankreaskorpus und des Pankreasschwanzes werden mittels einer Pankreaslinksresektion entfernt. Bei bösartigen Tumoren dieses Bereiches muß die Milz immer mit entfernt werden.
Für alle Resektionen beim Pankreaskarzinom ist die Mitentfernung des Lymphabflussgebietes obligat.
In den letzten Jahren behandeln wir zunehmend Patienten mit seltenen benignen und malignen Pankreastumoren, wie Zystadenomen oder Zystadenokarzinomen [rechtes Bild]. Dies sind spezielle Entitäten, deren Prognose nicht mit denen des duktalen Adenokarzinomes vergleichbar ist, sondern deutlich besser ist. Die chirurgischen Therapieprinzipien entsprechen jedoch denen des duktalen Adenokarzinomes. Bei nicht resektablen Adonokarzinomen des Pankreas empfehlen wir nach der derzeitigen Studienlage eine palliative Chemotherapie mit Gemcitabine Bei nicht resektablen Pankreaskopfkarzinomen besteht die Möglichkeit, lokale tumorbedingte Komplikationen durch Bypass-Operationen zu beheben. Die Gastrojejunostomie umgeht eine Magenausgangsstenose und ermöglicht den Patienten eine weitgehend normale Nahrungsaufnahme. |
Bild: Seröses Zystadenom des Pankreas
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Eine Choledochojejunostomie ist immer dann indiziert, wenn der Tumor zu einem Verschluss bzw. einer hochgradigen Stenose des Ductus choledochus mit Gelbsucht geführt hat. Sollte diese technisch nicht durchführbar sein (z. B. bei Infiltration der Leberpforte), besteht die Möglichkeit durch endoskopische oder radiologische interventionelle Maßnahmen den Galleabfluß wiederherzustellen. | |
Nach obenNekrotisierende Pankreatitis
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Bild mitte: Kontrastmittel-CT bei nekrotisierender Pankreatitis. Das Bild zeigt ausgedehnte Nekrosen des Pankreas (Pfeile) |
| Die akute Pankreatitis wird konservativ behandelt. Dieser Leitsatz gilt heute auch für die nekrotisierende Pankreatitis. Eine operative Therapie ist nur dann indiziert, wenn eindeutige klinische Anhaltspunkte dafür bestehen, daß es zu einer bakteriellen Infektion der Nekrosen gekommen ist. Patienten mit infizierten Pankreasnekrosen bieten das Bild eines septischen Mehrorganversagens [BILD links]. Die abdominelle Sepsis kann nur dann beherrscht werden, wenn die infizierten Areale soweit möglich chirurgisch ausgeräumt werden (Nekrosektomie). |
Da ein einziger chirurgischer Eingriff in der Regel nicht ausreicht, um alle nekrotischen und infizierten Bezirke zu sanieren, ist es notwendig, ein additives Verfahren anzuschließen.
Dies kann durch eine postoperative kontinuierliche Bursalavage realisiert werden [Bild rechts]. Dazu werden bei der Nekrosektomie dicklumige Drainage in die Bursa omentalis gelegt, über die postoperativ auf der Intensivstation kontinuierlich mit größeren Mengen Spüllösung lavagiert wird.
In der Regel brauchen diese Patienten nicht operativ revidiert werden. Sollte intraoperativ der Eindruck entstehen, daß eine kontinuierliche Bursalavage nicht ausreicht, um die abdominelle Sepsis zu beherrschen, kann es notwendig sein, den Patienten in geplanten Revisionseingriffen wiederholt operativ zu lavagieren und zu nekrosektomieren (Etappenlavage). | |||
Chronische Pankreatitis
Die führenden Probleme der chronischen Pankreatitis sind der persistierende Oberbauchschmerz sowie die endokrine und exokrine Pankreasinsuffizienz. Da die Erkrankung sehr häufig mit einem entzündlichen Pankreakopftumor assoziiert ist, besteht das chirurgische Therapieprinzip in der Resektion des Pankreaskopfes. Hier ist die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie ein geeignetes Verfahren. Nach pyloruserhaltender Whipple' scher Operation läßt sich in 60 % - 80 % der Patienten eine deutliche Reduktion der Schmerzsymptomatik erreichen. Außerdem kann eine Verschlechterung der diabetischen Stoffwechsellage bzw. die Neuentwicklung eines Diabetes unterbunden werden.
In speziellen Fällen einer chronischen Pankreatitis sind andere OP-Verfahren indiziert. Eine auf den Pankreasschwanz beschränkte chronische Pankreatitis erfordert eine Pankreaslinksresektion. Pankreaspseudozysten mit einem Durchmesser von über 6 cm können mittels Zystojejunostomie drainiert werden.
Nachsorge nach Pankreasresektion
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Bild rechts: Klassische Whipple´sche Operation | Nach Pankreasresektionen ist die Zufuhr von Pankreasenzymen mit den Mahlzeiten obligat. Die Dosierung ist individuell sehr unterschiedlich und orientiert sich an dem klinischen Befund. Wenn kein manifester Diabetes mellitus besteht ist es sinnvoll, den Zuckerstoffwechsel regelmäßig zu überprüfen. Dies kann in Form eines 1 - 2x jährlich durchgeführten Blutzuckertagesprofiles bzw. eines oralen Glukosetoleranztestes erfolgen. Durch die pyloruserhaltende Whipple' sche Operation hat sich die Problematik der postoperativen Ernährungsprobleme, insbesondere des Dumping-Syndroms entschärft. Sollten trotzdem Ernährungsprobleme bei einem Ihrer pankreasresezierten Patienten auftreten, kann eine Ernährungsberatung evtl. weiterhelfen. |
