Mamma-Karzinome

Das Mamma-Karzinom stellt mit 23% aller malignen Erkrankungen den häufigsten bösartigen Tumor der Frau dar. In Deutschland erkranken jährlich ca. 43.000 Frauen. Die Inzidenz beträgt 104/100.000, die Mortalität liegt bei ca. 30-35 pro 100.000. Die Stadieneinteilung nach UICC ist in Tabelle 1 dargestellt (Wittekind et al. 2003).

Tabelle 1: Stadieneinteilung des Mammakarzinoms (Wittekind et al. 2003)

Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt im Stadium 0 bei 98%, im Stadium I bei 90%, im Stadium II bei 70%, in Stadium III bei 50% und im Stadium IV bei 15%. Das Mamma-Karzinom ist der Prototyp eines malignen Tumors, der früh lymphogen und sekundär oder gleichzeitig hämatogen metastasiert. Die ungefähre Häufigkeit organbezogener Metastasen beträgt in entfernten Lymphknoten ca. 60%, in der Lunge ca. 55%, im Skelett und in der Leber ca. 50%, in der Haut ca. 35%, im Ovar 35% und im ZNS 10%.

Als wichtigstes bildgebendes Verfahren zur Primärdiagnostik und Überwachung der kontralateralen Brust dient die Mammographie, meist in Verbindung mit der Mammasonographie und Axillasonographie. Die MRT der Mamma wird häufig als Zusatzuntersuchung bei unklaren Mammographiebefunden eingesetzt. Zum Staging werden die Abdomensonographie zur Suche von Lebermetastasen, die Thoraxübersichtsaufnahme in zwei Ebenen sowie die Skelettszintigraphie eingesetzt. Bei klinischem Verdacht auf bisher okkulte intrazerebrale Filiae wird meistens die Gadolinium-MRT zur Abklärung von ZNS-Metastasen eingesetzt.

FDG PET wurde beim Mamma-Karzinom zur Primärtumordiagnostik, zum Lymphknotenstaging, zur Diagnostik von Fernmetastasen, zur frühzeitigen Überprüfung des Therapieansprechens einer neoadjuvanten Chemotherapie und zur Rezidivdiagnostik angewendet (Übersicht bei Czernin, 2002 und Reske, 2001). Eine kürzlich publizierte Metaanalyse fand eine Richtigkeit von 92% (95%KI: 89-96%) der Primärtumordiagnostik von FDG PET (Czernin, 2002). Bezüglich der Primärtumordiagnostik von FDG PET bestätigen 4 kürzlich publizierte Studien (Avril, Danforth, Rieber, Schirrmeister) die relativ hohe Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchungsmodalität. Allerdings sinkt die Sensitivität von FDG PET bei kleinen Tumoren wohl aufgrund des Partialvolumen- und Recovery-Effektes und möglicherweise einer reduzierten Glukoseutilisation beim Carcinoma in situ auf 42%, im Stadium pT1a und pT1b auf ca. 25%, während sie ab Stadium pT1c mit 84% und pT2 bei > 90% liegt (Avril, 2000). Auch weisen das medulläre Mamma-Ca (Schirrmeister) und das lobuläre Mamma-Ca (Buck 2003) eine geringere Glukoseutilisation als das Adeno-Ca auf. Es ist bisher nicht untersucht, ob durch PET/CT und die damit verbesserte Schwächungskorrektur und Möglichkeit der Partialvolumenkorrektur die Sensitivität der Detektion kleiner, d.h. von T1, Mamma-Karzinomen gesteigert werden kann. Zum Primärtumornachweis kommt der PET wegen der reduzierten Sensitivität im Frühstadium des Mamma-Karzinoms ein konfirmatorischer Stellenwert in diagnostischen Problemfällen zu (Reske, 2001). Die FDG PET wird durch die Gewebsdichte bei Mastopathie, durch vorhergehende mammachirurgische Eingriffe oder frühere Radiatio, chirurgische Maßnahmen wie die der Brustaufbauplastik oder Mamma-Implantate nicht negativ beeinflusst (Avril 2000).

Für das axilläre Lymphknotenstaging geben Czernin und Phelps eine Sensitivität, Spezifität und Accuracy (Czernin, Phelps) an. In den meisten Studien wird unter axillärem Lymphknotenstaging allerdings lediglich eine Klassifizierung in positiv, d.h. Nachweis tumorbefallener axillärer Lymphknoten vs. negativ, d.h. unauffälliger axillärer Lymphknotenstatus vorgenommen (Czernin 2002; siehe Tabellen 2 und 3).

Tabelle 2: Charakterisierung von Brustläsionen mit der FDG-PET (nach Czernin 2002)

Tabelle 3: Axilläres Lymphknotenstaging mit FDG-PET beim Mammakarzinom (nach Czernin 2002)

In fünf kürzlich publizierten Studien wurden dieser Ergebnisse im wesentlichen bestätigt (Rieber, Danforth, Schirrmeister, Kim, Greco), allerdings fanden Danforth bei Patienten im Stadium I und II eine deutlich geringere Sensitivität von lediglich 43%. Auch Guller et al. 2002 beschrieben bei 31 Patienten mit Mamma-Karzinom lediglich eine Sensitivität von 43% der FDG PET zum axillären Lymphknotenstaging. Eine wichtige Zusatzinformation wird von Danforth und Eubank et al. 2001 im Nachweis befallener Mammaria-Interna-Lymphknoten in 25-40% der untersuchten Patienten gesehen. Insgesamt erscheint die Sensitivität der FDG PET zum axillären Lymphknotenstaging mit den derzeit verfügbaren PET-Scannern im Frühstadium zu gering, um alternative z.B. SLN-basierte histologische Diagnosestrategien zu ersetzen.