Brustkrebs

• Experten
• Beschreibung der Erkrankung
• Häufigkeit und Erkrankungsalter, Lokalisation
• Ursachen und Risikofaktoren
• Beschwerden (Symptome)
• Untersuchungen
• Klassifikation und Stadieneinteilung
• Behandlungsmöglichkeiten
• Krankheitsverlauf, Rückfall, Metastasen
• Reha und Nachsorge
• Leben mit Brustkrebs
• Brustkrebs und Sexualität
• Selbsthilfe
• Prognose

Diese klinisch-onkologischen Experten können Sie am Universitätsklinikum Ulm kennenlernen.

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Tumoren in der Brust sind nicht immer mit Krebs gleichzusetzen. Dies gilt nur für sogenannte maligne (bösartige) Tumoren. Benigne (gutartige) Tumoren dagegen sind kein Krebs! In den meisten Fällen können sie unproblematisch entfernt werden, und die Gefahr, dass sie jemals zurückkehren ist sehr gering.

Was den malignen Tumor (Krebs) so gefährlich macht ist, dass einzelne Zellen des Tumors über die Lymphgefäße und Blutbahnen in andere Körperorgane gelangen und dort Metastasen bilden können. Auch Männer können an Brustkrebs erkranken, allerdings ist dies nur relativ selten der Fall.

Normalerweise wachsen und vermehren sich Zellen nur, wenn sie die entsprechenden Signale vom Körper erhalten. So entstehen, wachsen und sterben unsere Körperzellen normalerweise regelmäßig und geordnet ab. Alle Krebsarten haben gemeinsam, dass diese geordnete Teilung, Vermehrung und das Absterben der Zellen innerhalb eines Organs oder Gewebes außer Kontrolle gerät: Ein Tumor entsteht.

Gutartige Tumoren sind kein Krebs. Nach ihrer Entfernung muss eine Rückkehr (Rezidiv) nicht befürchtet werden; sie bilden keine Tochtergeschwülste (Metastasen). Gutartige Tumoren gehen häufig vom Bindegewebe (Fibrome) oder vom Fettgewebe (Lipome) aus. Relativ häufig sind auch zystische Veränderungen - das sind mit Flüssigkeit gefüllte Hohlräume - der Brust.

Bösartige Tumoren sind Krebs und gehen vom Drüsenanteil der Brust aus. Die Zellen in diesem Tumor verhalten sich nicht normal: Sie vermehren sich ungebremst und ohne Kontrolle und können so in umliegendes gesundes Gewebe hineinwachsen. Einzelne Zellen des Tumors können auch über die Lymphgefäße und Blutbahnen in andere Körperorgane gelangen. Dort formen sich aus diesen Zellen dann neue Tumoren, die Tochtergeschwülste oder Metastasen. Oft findet man in den umgebenden Lymphknoten, z. B. den Lymphknoten in der Achselhöhle, Krebszellen. Dies kann ein Hinweis dafür sein, dass ein höheres Risiko für einen Erkrankungsrückfall oder einen bedrohlichen Verlauf vorliegt, weil möglicherweise Krebszellen bereits in andere Körperregionen gelangt sind, z. B. in andere Lymphknoten, die Leber oder die Lunge.

Um den Ort einer Veränderung innerhalb der Brustdrüse angeben zu können, wird die Brust schematisch in vier Quadranten eingeteilt. Die meisten bösartigen Tumoren wachsen im äußeren oberen Quadranten.

Auch Männer erkranken an Brustkrebs, allerdings selten: Nur 0,5 Prozent aller bösartigen Tumoren des Mannes betreffen seine Brust.

Das Mammakarzinom ist die häufigste bösartige Erkrankung der Frau. In Deutschland erkrankt etwa jede neunte Frau an Brustkrebs. Unter den krebsbedingten Todesfällen stellt das Mammakarzinom der Frau  die häufigste Ursache dar. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen 55 und 60 Jahren, ca. ein viertel der Erkrankten ist älter als 70 Jahre.

Es gibt nur Vermutungen.  Studien weisen lediglich auf bestimmte Risikofaktoren hin.

Die Ursachen des Brustkrebses sind nicht bekannt. Epidemiologische Studien haben aber Anhaltspunkte ergeben, die auf bestimmte Risikofaktoren hindeuten, etwa regelmäßiger, erhöhter Alkoholkonsum, Übergewicht und erbliche Prädispositionen. Stillen und Schwangerschaften vor dem 30. Lebensjahr senken dagegen das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken.

Als Krebsursachen können die einzelnen Faktoren jedoch nicht bezeichnet werden: Viele Frauen, die an Brustkrebs erkranken, haben keinen dieser Risikofaktoren!

Warum entsteht Brustkrebs?

Die genauen Ursachen sind unbekannt. Durch Studien und Statistiken hat man jedoch mehrere Risikofaktoren ermittelt. Ein erhöhtes Risiko besteht

• ab dem 60. Lebensjahr, da das allgemeine Risiko, an Krebs zu erkranken, mit zunehmendem Alter steigt.
• bei familiär gehäuftem Auftreten von Brustkrebs, z. B. wenn Mutter, Schwester oder Tochter Brustkrebs hatten, besonders dann, wenn dieser in jungen Jahren aufgetreten ist.
• Wenn die erste Regelblutung vor dem 12. Lebensjahr eingesetzt hat und die Wechseljahre spät begonnen haben.
• Bei Kinderlosigkeit. Auch Frauen, die nach dem 30. Lebensjahr schwanger geworden sind, haben ein erhöhtes Risiko.
• wenn bereits eine Brust erkrankt ist, besteht ein erhöhtes Erkrankungsrisiko der anderen Brust.

Mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, wird außerdem ein regelmäßiger hoher Alkoholkonsum verbunden. Auch Frauen mit Übergewicht erkranken nach der Menopause - dem Eintreten der Wechseljahre und dem Ausbleiben der Monatsblutung - etwas häufiger als der Durchschnitt.

Krebs verursachend sind die einzelnen Faktoren jedoch noch lange nicht. Viele Frauen, die an Brustkrebs erkranken, haben keine dieser genannten Risikofaktoren.

Ebenfalls diskutiert wird die Einnahme von Hormonen gegen Wechseljahre-Beschwerden. Bei längerer Therapiedauer ist eine Risikoerhöhung nachzuweisen, die jedoch nach Absetzen der Hormone sehr rasch wieder verschwindet.

Ist Brustkrebs erblich?

In den letzten Jahren wurden Gene entdeckt, deren Defekt das Brustkrebs- Risiko erhöht.: BRCA1 und BRCA2 (für Breast Carcinoma). Ein Hinweis auf die erbliche Veranlagung kann die Erkrankung mehrerer Frauen in einer Familie an Brust- und/oder Eierstockkrebs vor dem 50. Lebensjahr sein. Die genetische Veranlagung lässt sich mit einem Test abklären.

Zur Zeit geht man davon aus, dass Frauen mit einem BRCA1 Gen zu 85 Prozent in ihrem Leben an Brustkrebs erkranken. Nicht alle Träger des Gens erkranken also tatsächlich. Der Anteil der Frauen, deren Brustkrebs genetisch bedingt ist, liegt bei etwa fünf Prozent aller Brustkrebsfälle. In 95 Prozent der Fälle hat der Krebs andere Ursachen.

Zwölf Brustkrebszentren bieten in Deutschland eine entsprechende Untersuchung und Beratung an. Dort werden die Patientinnen und ihre Familien interdisziplinär von Experten aus verschiedenen Bereichen betreut.

Im frühen Stadium verursacht Brustkrebs keinerlei Beschwerden oder Schmerzen. Tatsache ist, dass sich in diesem Stadium oftmals keinerlei Hinweise auf die Erkrankung finden lassen. Einige Veränderungen sollten aber aufmerksam machen und deshalb besonders beobachtet werden.

Diese sind

• Neu entstandene Knoten oder Verhärtungen in der Brust oder in der Achselhöhle
• Eine neu aufgetretene Veränderung der Größe oder des Aussehens einer Brust
• Ein unterschiedliches Verhalten der Brüste beim Heben der Arme
• Einziehungen der Brustwarze
• Hautveränderungen einer Brustwarze, einseitige flüssige oder blutige Absonderungen aus einer Brustwarze
• Eine plötzlich auftretende und nicht abklingende Rötung der Brust
• Veränderungen derart, dass die Brusthaut in irgendeiner Weise anders aussieht oder sich anders anfühlt, z. B. wärmer oder geschwollen

Jede dieser Veränderungen sollte eine Frau zu ihrer Ärztin/ ihrem Arzt führen, um die genaue Ursache feststellen zu lassen. Sollten Sie einen Knoten ertasten, denken Sie daran, dass vier von fünf Knoten in der Brust harmlos sind. Oftmals bedeuten diese Veränderungen keinen Krebs, aber es ist sehr wichtig, sich untersuchen zu lassen. Ein rechtzeitiges Erkennen von Brustkrebs verbessert die Erfolgsaussichten einer vielleicht doch notwendigen Behandlung entscheidend.

Irgendwann ist es nun passiert. Sie selbst oder Ihr/e Arzt/Ärztin haben eine Veränderung in Ihrer Brust festgestellt. Wie geht es weiter? Es ist nur allzu verständlich, dass die nächsten Schritte mit großer Angst verbunden sind. Bitte lassen Sie sich nicht von der Angst lähmen!

Dem Arzt steht eine Reihe von Diagnosemöglichkeiten zur Verfügung. Gewebeproben können endgültige Gewissheit verschaffen. Und nicht immer lautet die Diagnose letztendlich Krebs.

Die Untersuchungen helfen bei der Abklärung, ob es sich sicher um Krebs handelt und welcher Art dieser ist.

Zunächst erfolgen eine gründliche körperliche Untersuchung, Labor- und Tastuntersuchungen. Die wichtigste Untersuchungsmethode ist die Mammografie, eine Diagnostik-Röntgenuntersuchung der Brust. Zusätzlich kann eine Diagnostik-Sonografie (Ultraschalluntersuchung) sinnvoll sein. Vor allem Zysten können mit dieser Methode sehr gut erkannt werden. In einigen speziellen Situationen kann auch eine Diagnostik-Kernspintomografie erwogen werden. Leider kann kein bildgebendes Verfahren sicher darüber Auskunft geben, ob ein Knoten gutartig oder bösartig ist. Deshalb wird Gewebe aus dem Knoten zur Beurteilung entnommen (Stanzbiopsie).
-> siehe auch tumorspezifische nuklearmedizinische Diagnostik - FDG-PET/CT

Finden sich in dem unter örtlicher Betäubung entnommenen Gewebe Krebszellen, dann ist die Diagnose gesichert. Ein Pathologe untersucht dieses Gewebe auf Krebszellen. Erst diese histologische Untersuchung gibt letztendlich Gewissheit über die Diagnose. Alle anderen Untersuchungen sind Hinweise, können aber keinen Beweis erbringen.

Gilt eine Erkrankung an Brustkrebs als sicher, müssen weitere Untersuchungen folgen. Vor allem wird geprüft, ob sich die Erkrankung bereits ausgebreitet hat. Dazu werden die Körperbereiche untersucht, in denen sich Metastasen bevorzugt ansiedeln. Die Lunge wird geröngt, das Skelett kann mit einer Diagnostik-Knochenszintigrafie ( siehe auch tumorspezifische nuklearmedizinische Diagnostik - Skelettszintigraphie )und die Leber mittels Ultraschall untersucht werden. Ergänzend kann bei Unklarheiten auch die Computertomografie und/oder Kernspintomografie eingesetzt werden.
-> siehe auch tumorspezifische nuklearmedizinische Diagnostik - Wäschterlymphknotenszintigraphie

Nach Entnahme einer Gewebeprobe kann die Diagnose eines bösartigen Geschwulstes (Karzinom) oder einer so genannten nicht-invasiven Vorstufe, die von den Milchgängen oder von den Drüsenläppchen ausgehen („Ductales Carcinoma in Situ“, „Lobuläres Carcinoma in Situ“) gestellt werden. Daneben gibt es noch weitere kontroll- oder behandlungsbedürftige Befunde. 

Die häufigste Form von Brustkrebs ist das Milchgangskarzinom (Ductales Carcinom), ausgehend von den Milchgängen. Ein anderer häufiger Typ ist das Lobuläre Carcinom. Durch die feingewebliche Untersuchung (Histologie) wird der Arzt über die genaue Größe des Tumors, die Tumorart, den Entartungsgrad der Tumorzellen und über die Ausbreitung der Erkrankung in die Lymphknoten informiert. Außerdem werden die Zellen des Tumors auf ihren Gehalt an Bindungsstellen für weibliche Hormone, die sogenannten Hormonrezeptoren, untersucht. Sollten die Tumorzellen durch bestimmte Hormone in ihrem Wachstum angeregt werden, kann z. B. eine Antihormontherapie sinnvoll sein.

Bei einer Blutuntersuchung kann ggf. auch eine Bestimmung der Tumormarker CEA und CA 15-3 durchgeführt werden. Diese Stoffe werden oft von den Tumorzellen selbst gebildet. Sind die Werte vor der Behandlung erhöht, so kann ihre Veränderung einen Erfolg der Therapie anzeigen. Für die Wahl einer ergänzenden Therapie ist neben dem Alter und dem allgemeinen Gesundheitszustand auch bedeutsam, ob die Regelblutung noch monatlich besteht.

Bösartigen Herdbefunde werden i.d.R einer operativen Therapie zugeführt. Auch Herdbefunde mit Ductalem Carcinoma in Situ sollten i.d.R. operiert werden. Die Operation bei Brustkrebs beinhaltet neben der Entfernung des Geschwulstes  eine Operation mit Probenentnahme aus der Achselhöhle. Die feingewebliche Untersuchung der Gewebeproben erlaubt dann eine Stadieneinteilung der Erkrankung.  Die Ausbreitung der Erkrankung wird mit der TNM-Klassifikation angegeben. Dabei steht T für Tumorgröße, N für die Lymphknoten (N=Nodus, lat.) und M für Metastasen. Eine vorläufige Einstufung erfolgt bereits vor der Operation, jedoch erst die feingewebliche Untersuchung des entnommenen Gewebes ermöglicht eine genaue Klassifikation. Durch weitere Untersuchungen von Knochen, Leber und Lunge soll festgestellt werden ob bereits Tochtergeschwulste in diesen Organen vorliegen.

Jeder Krebs erfordert seine eigene Behandlung.

Neben der Operation gibt es auch Hormon-, Bestrahlungs- und Chemotherapien.

Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs. Dahinter stehen verschiedene Erkrankungsverläufe und sehr verschiedene Arten von Tumoren. Die einzelnen Tumorarten haben eine unterschiedlich ausgeprägte Neigung, nach einer Behandlung am gleichen Ort weiter zu wachsen und/oder sich durch Tochtergeschwülste - Metastasen - über den Körper auszubreiten. Eine genaue Diagnose bestimmt den Grad der Bösartigkeit des Tumors und entscheidet über die weitere Vorgehensweise und Ausarbeitung eines maßgeschneiderten Therapieplanes.

Dem Arzt steht eine ganze Palette von individuell abgestimmten Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Sie reicht vom operativen Eingriff über Bestrahlung und Chemotherapie bis hin zu Hormon- und ergänzenden Therapien nach der Operation. Erfreulich ist, dass mittlerweile auch bei größeren Tumoren (mehr als zwei Zentimeter) unter günstigen Umständen brusterhaltend operiert werden kann.  

Operative Therapie

Leider lässt sich das Ausmaß der Operation nicht immer vorhersagen. Wenn es die Krankheitssituation zulässt, wird die Brust nicht vollständig entfernt, sondern nur der vom Tumor befallene Abschnitt. Bei der Mehrzahl der Frauen - bis zu 80 Prozent - ist dies heute möglich. Grundlage ist die Erkenntnis, dass Heilungserfolg und Lebenserwartung weniger vom Ausmaß der Operation abhängt als vielmehr von der Metastasen-Ansiedlung in anderen Körperregionen.

Eine brusterhaltende Operation ist möglich, wenn es sich um einen einzelnen, örtlich begrenzten Tumor bis zu zwei Zentimetern Größe handelt. Aber auch größere Tumoren können unter günstigen Umständen brusterhaltend entfernt werden. Ziel der Operation ist in jedem Fall, den Tumor mit einem ausreichenden Rand aus gesundem Gewebe zu entfernen. Wenn eine brusterhaltende Therapie nicht möglich ist, so wird meistens die gesamte Brust abgenommen (Mastektomie). Diese Operation bietet ein hohes Maß an Sicherheit dafür, dass der Tumor vollständig entfernt worden ist. Im Falle einer vollständigen Entfernung der Brust sollten bereits vor der Operation die Möglichkeiten eines Wiederaufbaues durch plastisch-rekonstruktive Maßnahmen erörtert werden.

In der Regel werden während der Operation auf derselben Seite der Brust die Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt und feingeweblich untersucht. Werden Krebszellen gefunden, ist dies ein Hinweis darauf, dass sich Tumorzellen im Körper ausgebreitet haben könnten. Die Lymphknoten werden entfernt, um einer Ausbreitung vorzubeugen. Nachteil dieser Entfernung ist ein erschwertes Abfließen der Lymphflüssigkeit, was  zum Anschwellen des Armes der betroffenen Seite führen kann. Eine neue Methode ist die alleinige Entfernung des sogenannten Wächterlymphknotens, durch die in vielen Fällen eine ausgedehnte Operation in der Achselhöhle vermieden werden kann (Sentinel-Lymphadenektomie).

Bestrahlung

Bei der Strahlentherapie werden sehr energiereiche Strahlen zur Therapie verwendet. Diese sind in der Lage, bösartige Zellen abzutöten. Wurde eine Brust operativ entfernt, wird eine Nachbestrahlung meist nur bei hohem örtlichen Rückfallrisiko durchgeführt. Dagegen schließt sich an die brusterhaltende Operation in der Regel eine Bestrahlung der gesamten Brust an. Diese erfolgt etwa vier bis sechs Wochen nach der Operation, wenn die Wundheilung abgeschlossen ist. Ziel dieser Nachbestrahlung ist die Abtötung von eventuell noch vorhandenen, aber unentdeckt gebliebenen Tumorzellen in den Lymphbahnen und im Gewebe.

Chemotherapie

Hierbei werden sogenannte Zytostatika eingesetzt. Das sind Arzneimittel, die Zellen in ihrer Teilung hemmen und so eine Abtötung der Zellen herbeiführen. Sie wirken wie ionisierende Strahlung besonders gut gegen schnell wachsende Zellen. Besonders Tumorzellen teilen sich im allgemeinen schnell, während sich die meisten normalen Körperzellen langsamer teilen. Bei Brustkrebs wird die Chemotherapie in Ergänzung zur Operation (ggf. mit Bestrahlung) oder zur Vorbeugung von Metastasen angewendet.

Das Zytostatikum oder auch eine Kombination aus verschiedenen Zytostatika wird abhängig vom Erkrankungszustand und vom allgemeinen Gesundheitszustand ausgewählt. Die Medikamente werden nach einem bestimmten Schema verabreicht, als Tabletten oder als Infusion, meist an einem oder mehreren Tagen hintereinander. Diesen Behandlungsabschnitt nach einem bestimmten Schema nennt man Chemotherapie-Zyklus.

Nach einem solchen Zyklus erfolgt eine Pause von ca. zwei bis vier Wochen. In dieser Zeit wirken die Medikamente, und der Körper kann sich von den Nebenwirkungen erholen. Das Medikament kann leider nicht zwischen gutartigen und bösartigen Zellen unterscheiden, so dass es auf alle Zellen wirkt, die sich gerade teilen, nicht nur die Krebszellen. Besonders Gewebe und Zellen die ständig erneuert werden, sind betroffen: das Knochenmark, in dem Blutzellen entstehen, die Schleimhäute im Verdauungstrakt und die Haarwurzelzellen. Die Patientinnen verspüren gelegentlich Schwäche, Übelkeit und Brechreiz.

Die Nebenwirkungen waren in der Vergangenheit oftmals sehr schwer und bedeuteten eine große Belastung. Heute verfügen die Ärzte über verschiedene neue Möglichkeiten, viele der unangenehmen Erscheinungen zu verhindern oder zumindest zu lindern. Leider kann es auch zu einem vorübergehenden Haarausfall kommen, und manchmal können die Haare sogar vollständig ausfallen. Die Haare wachsen jedoch wieder nach, und zwar innerhalb von drei bis sechs Monaten nach der Behandlung.

Bei der Chemotherapie muss immer eine Balance zwischen der höchstmöglichen Dosis und den Nebenwirkungen gefunden werden. Es gibt verschiedene Formen der Chemotherapie. Welche angewandt wird, hängt vom jeweiligen Erkrankungszustand und vom Stadium des Tumors ab. Präoperative Chemotherapie ist gleichbedeutend mit neoadjuvanter Chemotherapie (vor der Operation). Sie wird z. B. eingesetzt, um den Tumor bereits vor der Operation zu verkleinern.

Antihormontherapie

Viele bösartige Tumoren der Brust werden durch das Geschlechtshormon Östrogen im Wachstum angeregt. Je mehr Östrogen vorhanden ist, um so stärker wächst der Tumor. Östrogen wird vor den Wechseljahren hauptsächlich in den Eierstöcken erzeugt. Aber auch nach den Wechseljahren wird das Hormon - wenn auch in geringerem Umfang - gebildet. Wird dem Tumor das Hormon entzogen, kann sein Wachstum gebremst werden.

Zunächst werden Bindungsstellen für die weiblichen Hormone bestimmt (Hormonrezeptoren): Rezeptoren für Östrogen, aber auch Gestagen, ein weiteres weibliches Geschlechtshormon. Weist der Tumor eine bestimmte Menge Hormonbindungsstellen auf, gilt er als Rezeptor-positiv. Die Hormontherapie versucht nun, die Wirkung der Geschlechtshormone auf die Tumorzellen aufzuheben. Dies kann zum einen dadurch geschehen, dass die Eierstöcke - als bedeutendster Östrogenproduzent - ausgeschaltet werden. Man kann sie operativ entfernen oder bestrahlen, aber auch Medikamente können die Östrogenproduktion verhindern (Ausschalten der Eierstockfunktion).

Es können aber auch zusätzliche Hormone oder sogenannte Anti-Hormone weiterhin gegeben werden. Anti-Östrogene z. B. besetzen die Bindungsstellen für das Hormon und blockieren so das Östrogen. Bekanntestes Beispiel ist das Tamoxifen. Eine weitere Möglichkeit sind sogenannte Aromatasehemmer. Sie verhindern, dass sich Östrogen bilden kann, indem sie die Umwandlung von männlichen Geschlechtshormonen zu Östrogenen blockieren. Welche Methode am sinnvollsten anzuwenden ist, wird Ihr Arzt/ Ihre Ärztin mit Ihnen besprechen. Jede der Methoden verhindert jedoch die Effekte des Geschlechtshormons Östrogen. Die Medikamente müssen über mehrere Jahre eingenommen werden, sind aber sehr gut verträglich.

Adjuvante (ergänzende) Therapie nach der Operation

Nach der Operation muss eingeschätzt werden, welches Risiko besteht, dass im Körper noch Krebszellen - sogenannte Mikrometastasen - vorhanden sind. Diese könnten wachsen und schließlich zu einem Rückfall führen. Grundsätzlich geht man aber davon aus, dass es keinen Tumorrest und keine Metastasen gibt. Man will mit Medikamenten eventuell vorhandene einzelne Tumorzellen vernichten. Das Ärzteteam entscheidet dies gemeinsam mit der Patientin auf der Grundlage sogenannter Prognosefaktoren. Dies geben an wie hoch das individuelle Rückfallrisiko ist.

Meist werden bei der adjuvanten medikamentösen Behandlung eine Kombination von verschiedenen Medikamenten zur Chemotherapie oder eine Behandlung gegen das Geschlechtshormon Östrogen angewendet. Auch hier muss immer abgewogen werden, ob der erwartete Nutzen eventuell belastende Nebenwirkungen überwiegt.

Neue Methoden

Neue Therapien, die auf einem besseren Verständnis der Krebsentwicklung beruhen, werden in klinischen Studien erprobt, aufgrund des großen Erfolges aber auch schon Routinemäßig verwendet. Ein relativ neues Medikament ist z.B. der monoklonale Antikörper Herceptin©. Er richtet sich gegen bestimmte Eiweiße (Her 2 Proteine) auf der Oberfläche von Krebszellen, die als Rezeptoren bezeichnet werden. Die Rezeptorproteine spielen eine Rolle bei der Regulierung des normalen Wachstum und der Entwicklung der Brust, aber auch beim unkontrollierten Wachstum von Krebszellen. Im Vergleich zu normalen Zellen kann bei Krebszellen ihre Anzahl auf das 10- 100-fache der Norm gesteigert sein. Man spricht dann von einer Her2-Überexpression. Das Herceptin© wirkt als Antikörper und blockiert somit die Rezeptoren. Die Krebszellen erhalten weniger wachstumsfördernde Signale und werden durch Bindung des Antikörpers für das Immunsystem markiert. Die Methode (in Kombination mit anderen krebshemmenden Medikamenten) hilft jedoch nur einem Teil der Patientinnen, da Her2 Rezeptoren in großer Anzahl vermehrt sein müssen. Darüber hinaus kommen vermehrt Medikamente zum Einsatz, die entweder durch Bindung eines Antikörper an Rezeptormoleküle oder durch kleine Moleküle, die innerhalb der Tumorzellen Signalwege blockieren zum Einsatz. Bevazizumab ist ein Antikörper, der sich gegen Wachstumsfaktoren der Gefäßneubildung richtet.

Auch bei Metastasen gibt es Hoffnung.

Was tun, wenn Rezidive und Tochtergeschwülste aufgetreten sind?

Durch die Operation und die begleitenden Therapiemaßnahmen können die meisten Patienten geheilt werden. Trotz sorgfältiger Behandlung kann es jedoch in einem Teil der Patienten zu einem Rückfall kommen, in Form eines örtlichen Tumors (Lokalrezidiv), einer axillären Lymphknotenmetastase (lokoregionäres Rezidiv) oder von Tochtergeschwülsten in anderen Organen.  

Lokalrezidive

Wenn der Tumor in der operierten Brust oder auch im Bereich der Brustwand (nach Brustentfernung) wieder auftritt, spricht man von einem Lokalrezidiv. Der Krebs kann aber auch in den Lymphknoten der behandelten Seite wieder in Erscheinung treten. Dies wird als lokoregionäres Rezidiv bezeichnet. Diese Rezidive treten bei etwa fünf bis zehn Prozent der Patientinnen auf. Ihre Behandlung richtet sich nach der Vorbehandlung und danach, wie weit sich der neue Tumor ausdehnt. Auch hier kann wieder operiert und eventuell wieder bestrahlt werden. Allerdings wird bei vorher brusterhaltender Operation nun meist ein Entfernen der Brust angeraten. Wenn der neue Tumor jedoch sehr klein ist, kann erneut brusterhaltend operiert werden. Je nach Einschätzung der Gefahr einer Ausbreitung der Krankheit im Körper wird auch hier eine ergänzende (adjuvante) Therapie mit Medikamenten erwogen.

Fernmetastasen - Tochtergeschwülste

Hat sich der Krebs dagegen über die Blut- und Lymphgefäße  in entfernte Organe ausgebreitet, spricht man von Fernmetastasen. Unabhängig davon, in welchen Körperregionen diese auftreten, bleiben es immer Zellen des Brusttumors. Ist etwa ein Knochen betroffen, so handelt es sich dennoch nicht um Knochenkrebs. Dies ist wichtig, da sich die Behandlungsmöglichkeiten nach dem Ursprung der Tochtergeschwulste richten. Häufig sind Knochenmetastasen bei Brustkrebs auch weniger aggressiv als bestimmte Formen des Knochenkrebses. Im Vordergrund der Behandlung von Tochtergeschwülsten stehen neben einer Verlängerung der Lebenszeit auch eine gute Lebensqualität, die Bedürfnisse der Patientin müssen bei der Therapieplanung deshalb immer berücksichtigt werden.

Der Krebs hat sich über die nahe Umgebung der Brust ausgebreitet: Fernmetastasen sind da. Leider ist nach dem Auftreten von Tochtergeschwülsten keine dauerhafte Krankheitsfreiheit mehr gegeben, aber die Lage ist keineswegs hoffnungslos! In vielen Fällen ist ein Leben mit guter Lebensqualität auch über viele Jahre möglich. Keiner kann allerdings vorhersagen, wie lange das genau sein wird. Der Krankheitsverlauf ist bei den einzelnen Frauen sehr unterschiedlich, und dem wird auch mit einer Therapie Rechnung getragen.

Bei einzelnen Metastasen oder solchen, die nur einen begrenzten Körperbereich umfassen, oder wenn örtlich begrenzte Beschwerden im Vordergrund stehen, wird man sich häufig für eine Bestrahlung und/oder Operation entscheiden. Sind mehrere Körperregionen betroffen, werden meist Medikamente eingesetzt.

Bisphosphonate

Tochtergeschwülste, also Metastasen, betreffen sehr oft das Knochengerüst. Die Tumorzellen behindern dort das Gleichgewicht von Knochenaufbau und -abbau. Um die Metastase wird der Knochen abgebaut, seine Stabilität ist gefährdet. Der gesteigerte Abbau setzt Kalzium frei, das sich in hoher Konzentration im Blut nachteilig auf die Funktion von Herz und Nieren auswirken kann. Dem kann man mit Medikamenten entgegenwirken, sogenannten Bisphosphonaten. Sie machen den Knochen unempfindlicher gegen den Abbau und vermindern die durch Metastasen hervorgerufenen Schmerzen. Es gibt Bisphosphonate als Tabletten oder Infusion.

Menschliche und professionelle Hilfen nach der Behandlung.

Das Leben geht weiter, auch nach einer Brustamputation. Viele Frauen entscheiden sich sofort für eine "neue Brust", andere warten erst ab. Wieder andere entscheiden sich bewusst dagegen. Die Entscheidung ist individuell und richtet sich nach den Bedürfnissen der Frau. Es gibt für beide Möglichkeiten Vor- und Nachteile, und was für die eine Frau richtig sein kann, muss für die andere noch lange nicht gelten.

Die Rehabilitation beschränkt sich nicht auf ein mögliches Brusttransplantat, krankengymnastische Übungen oder Kuren zur Wiederherstellung des physischen Wohlbefindens. Mindestens ebenso wichtig ist die soziale und psychische Bewältigung dieses schweren Eingriffs, der Kampf gegen Ohnmacht und Depression, gegen die Ängste, dass die Erkrankung vielleicht wieder ausbrechen könnte. Doch die Frauen stehen mit ihren Problemen nicht allein: Eine ganze Reihe von Organisationen bietet hochqualifizierte Beratung an, Selbsthilfegruppen geben Rat, Unterstützung und Ermunterung. Es gibt Angebote für Gruppensport, bei denen man neue Menschen und manchmal sogar neue Freundinnen kennen lernt.

Ein gelungener Wiederaufbau der Brust kann sicher erheblich dazu beitragen, das Gefühl für den eigenen Körper wiederherzustellen und den durch die Amputation ausgelösten Schock besser zu verarbeiten: Die neue alte Körperform erinnert die Frau nicht ständig an die überstandene Krankheit, die Bewältigung des Alltags mag leichter sein. Es sollte jedoch abgewogen werden: Der Wiederaufbau der Brust bedeutet einen weiteren Krankenhausaufenthalt, auch der beste Wiederaufbau kann die eigene Brust nicht wieder zurückbringen. Wichtig ist jedoch: Fast jede Frau hat die Wahl, sich dafür oder dagegen zu entscheiden.

Der Wiederaufbau kann durch das Einlegen einer Prothese unter die Muskeln bzw. die Haut der Brust oder mit Gewebe des eigenen Körpers erfolgen. Brustprothesen bestehen aus einem Kunststoffmantel mit Füllung. Diese Füllung kann aus Silikongel (Kunstoffgel), Salzwasser oder auch Sojaöl bestehen. Silikon ist in der letzten Zeit in die Kritik geraten, jedoch wurde bisher keinerlei Beweis für seine Schädlichkeit erbracht. Frauen, die ein Silikonimplantat erwägen, sprechen am besten mit Ihrem Arzt über eventuelle Befürchtungen.

Bereits bei der Brustkrebs-Operation kann ein sogenannter Expander unter den Brustmuskel eingesetzt werden. Dieser Kunststoffbeutel wird allmählich mit Flüssigkeit gefüllt, um die Haut zu dehnen. Nach etwa sechs Monaten wird der Expander in einer zweiten Operation durch die endgültige Prothese ersetzt. Auch eine Brustwarze kann durch verschiedene Methoden nachgebildet werden. Wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass einem Wiederaufbau mit Prothese kein erhöhtes Rückfallrisiko folgt.

Der Wiederaufbau der Brust mit eigenem Körpergewebe ist durch eine Verschiebung oder Verpflanzung von Haut- und Muskelgewebe möglich.

Brustprothesen können auch in den BH eingelegt werden. Diese äußerlichen Prothesen können schon kurz nach der Operation getragen werden. Die Prothesen sind ebenfalls aus Silikon und werden in der Form der anderen Brust angeglichen. Es gibt dabei eine Vielzahl von Möglichkeiten und auch spezielle Unterwäsche und Bademoden, die attraktiv aussehen und ein bequemes Tragen ermöglichen.

Rehabilitation

Die Rehabilitation ist genauso wichtig wie alle vorherigen Schritte der Brustkrebsbehandlung. Je nach Ausmaß der Erkrankung, der Behandlungsart und der seelischen Verfassung wird die Genesung für jede Frau verschieden sein. Krankengymnastische Übungen für den betroffenen Arm und die Schulter helfen, dass Kraft und Bewegungsfreiheit schneller wieder hergestellt werden. Dies kann außerdem verhindern, dass Nacken und Rücken steif werden und so unnötig Schmerzen entstehen.

Nach der Entfernung der Lymphknoten aus der Achselhöhle ist ein Anschwellen des Armes auf der operierten Seite (Lymphödem) möglich. Grund dafür ist der teilweise unterbrochene Abfluss der Lymphwege vom Arm. Um dies nicht zu einem großen Problem werden zu lassen, sollten einige Vorsichtmaßnahmen getroffen werden:

• Der Arm sollte in jedem Fall geschont werden. Das gilt für die Arbeit, aber auch für Untersuchungen und bei Behandlungen.
• Große Hitze- und Kälteeinwirkung sollten vermieden werden.
• Gut ist in jedem Fall eine leichte sportliche Betätigung, aber immer unter Beachtung der genannten Punkte.

Hilfen bei der beruflichen und sozialen Rehabilitation, Angebote für Kuren und andere Hilfen kann man bei Psychosozialen Beratungsstellen und den Krankenkassen erfragen.

Nachsorge

Die Nachsorge soll im wahrsten Sinne des Wortes bedeuten, dass Sorge getragen wird. Dies nicht nur im Sinne einer Verlaufskontrolle oder Beobachtung, sondern die Nachsorge soll den persönlichen Bedürfnissen der Frau angepasst sein. Die bisherigen Erfahrungen haben gezeigt, dass dabei so wenig wie möglich, aber so viel wie nötig Diagnostik betrieben werden sollte.

Wichtige Pfeiler der Nachsorge bilden:

• Ein ausführliches Gespräch zwischen Arzt/Ärztin und Patientin
• eine gründliche körperliche Untersuchung
• soziale und psychische Beratung mit dem Ziel der Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität
• ärztliche Beratung bei hormonalen Problemen
• Hilfen zur körperlichen, sozialen und beruflichen sowie familiären Rehabilitation

An apparativen Verfahren ist im Rahmen der Nachsorge an erster Stelle die Mammografie zu nennen. Zusätzlich kann auch eine Untersuchung mit Ultraschall durchgeführt werden. Bei unklaren Befunden hilft auch eine Untersuchung mit Kernspintomografie. Sonstige apparative Untersuchungen und Laboruntersuchungen sollten dann nur bei Beschwerden (Symptomen) oder einem klinischen Verdacht auf einen Rückfall erfolgen.

Wenn Tamoxifen eingenommen wird, ist eine halbjährliche Ultraschallkontrolle der Gebärmutterschleimhaut zu empfehlen. Die Abstände der Nachsorgeuntersuchungen sind wie folgt vorgegeben: in den ersten drei Jahren alle drei Monate, im vierten und fünften Jahr halbjährlich und ab dem sechsten Jahr jährlich. Die Mammografie der gesunden Brust und nach brusterhaltender Therapie auch der erkrankten Brust sollte jährlich erfolgen.

Die Diagnose Brustkrebs bedeutet einen großen Einschnitt für die betroffenen Frauen und alle ihnen nahestehenden Personen. Mit den bedrohlich erscheinenden Veränderungen umzugehen, erfordert viel Kraft. Mehrfach wird das ganze bisherige und zukünftige Leben in Frage gestellt. Völlig widerstreitende Gefühle nehmen Raum ein und lassen Fragen und Ängste aufkommen, die vorher vielleicht so noch nie thematisiert worden sind.

Wahrscheinlich machen sich Bedenken und Unsicherheit breit: Wird die Therapie überhaupt wirken? Was mache ich, wenn der Krebs wiederkommt? Gefühle von Depression wird es geben, aber auch Hoffnung und die Chance ein intensiveres Leben genießen zu können. Wichtig ist: niemand muss diese Fragen mit sich allein ausmachen. Selbst aktiv zu werden und sich mit den Möglichkeiten der Behandlung auseinander zu setzen, kann helfen, das Gefühl der eigenen Hilflosigkeit zu überwinden.

Freunde und Verwandte können dabei unterstützend mithelfen. Es gibt vielfältige Angebote von verschiedenen Organisationen für Beratung, für genaue Informationen über Brustkrebs, für Hinweise und Hilfen in der beruflichen und sozialen Rehabilitation. Manchmal hilft es auch, sich mit anderen betroffenen Frauen auszutauschen, welche die Ängste und Alltagsprobleme aus eigenem Erleben kennen. Brustkrebsinitiativen und Selbsthilfegruppen bieten Rat und Ermunterung. Dort können auch neueste Informationen z. B. über klinische Studien oder über die Auswirkungen der Behandlung ausgetauscht werden. Sie können aber vor allem auch das Gefühl geben, mit dieser Krankheit nicht allein zu sein.

In vielen Orten gibt es auch spezielle Sportangebote für Frauen in der Nachsorge. Sportliche Aktivitäten unter geschulter Anleitung helfen häufig, die Nachwirkungen der Behandlung besser zu bewältigen, und das nicht nur in körperlicher Hinsicht. Studien haben gezeigt, dass sich sportliche Frauen entspannter und ausgeglichener fühlen. Auch Depressionen, Angst oder Müdigkeit sind bei Frauen, die Sport treiben, deutlich seltener. Einige Bewegungsarten sind natürlich besser als andere geeignet, diese positiven Auswirkungen zu leisten. Welche das sind, kann man erfragen. Adressen von Landesportbunden mit speziellen Sportgruppen erhalten Sie hier.

Die verschiedenen Angebote haben vielen Frauen bei der Bewältigung der Krankheit geholfen. Es können jedoch nur Anregungen sein. Es gibt keinen richtigen oder falschen Weg, kein allgemeingültiges Rezept. Wichtig ist aber, sich selbst wichtig zu nehmen, den eigenen Weg mit dem eigenen Tempo zu gehen und sich nicht zu scheuen, Angebote zur Unterstützung auszuprobieren. Viele Frauen berichten auch über einen Gewinn durch die Krankheit: eine neue, bewusstere vielleicht gar bessere Weltsicht. Sie berichten über einen sorgfältigeren Umgang mit sich selbst und ihrer Umwelt, sogar über einen Zuwachs an Selbstbewusstsein. Das geschieht sicher nicht von heute auf morgen, aber es müssen auch keineswegs leere Worthülsen bleiben.

Mit der Amputation der Brust schwindet nicht die Lust am Sex. 

Die Brust ist nicht nur ein wichtiger Körperteil, sondern auch Ausdruck eigener Sexualität. Ist der Hereinbruch der Krankheit Krebs an sich schon schwer genug, muss nun auch noch mit eigenen Einstellungen und Gefühlen, die verlorene Brust betreffend, gekämpft werden. Das wirft auch partnerschaftliche Fragen auf, die offen und mutig besprochen werden müssen.

Eine andere Veränderung betrifft die rein physischen Folgen durch die Behandlung. Hormonelle Behandlungen beispielsweise können auch bei jungen Frauen zu Wechseljahr-Beschwerden führen. Oder die Schleimhaut wird trockener u.ä.m. Dagegen aber gibt es Hilfe. Sie müssen sich dazu aber ihrer Ärztin oder ihrem Arzt anvertrauen.

Manche Frauen helfen sich nach einer Brustamputation mit dem Gedanken, dass ein Arm oder ein Bein zu verlieren viel schlimmer gewesen wäre. Dieser Vergleich ist sicher nicht für jede Frau hilfreich, ist die Brust doch mit den vielfältigsten Bedeutungen besetzt. Gewiss kann man Liebe und Sexualität nicht auf das Vorhandensein bestimmter körperlicher Attribute beschränken, aber die Gewöhnung an ein verändertes Körperbild fällt schwer. Bin ich noch attraktiv? Was wird m(ein) Mann dazu sagen, dass ich eine oder beide Brüste verloren habe? Nicht alle Frauen sind in einer festen Beziehung. Kann man sich so noch auf eine neue Liebe einlassen? Keine einfachen Fragen.

Am besten hilft hier, sich ehrlich darüber klar zu werden, ob es vielleicht auch schon vor der Erkrankung Probleme mit dem eigenen Körper gegeben hat. Auch die Gefahr für Missverständnisse ist, besonders in der Zeit nach dem Abschluss der Behandlung, groß. Offene Gespräche mit dem Partner über Erwartungen, Wünsche und Befürchtungen können auch hier helfen, sich gemeinsam den Problemen zu nähern. Lassen Sie sich Zeit, überfordern Sie sich nicht. Es hilft, sich darüber klar zu werden, dass keine Eile geboten ist. Die Normalität und Lust beim Sex nach der Operation wird anders aussehen als vor der Erkrankung, aber das bedeutet nicht schlechter.

Es gibt natürlich auch körperliche Veränderungen, die durch die Behandlung hervorgerufen werden. So kann eine hormonelle Behandlung bei jungen Frauen zu Wechseljahr-Beschwerden führen. Die Schleimhaut in der Scheide wird dünner oder die Scheide wird trocken. Bestimmte Medikamente können das sexuelle Verlangen sehr einschränken. In diesen Fällen können die Ärztin oder der Arzt helfen; scheuen Sie sich nicht, darüber zu sprechen. In manchen Fällen finden Sie auch in Gesprächsgruppen mit Frauen, die eine ähnliche Behandlung hinter sich haben, Entlastung.

Die Diagnose Brustkrebs bedeutet einen großen Einschnitt für die betroffenen Frauen und alle ihnen nahestehenden Personen. Mit den bedrohlich erscheinenden Veränderungen umzugehen, erfordert viel Kraft. Mehrfach wird das ganze bisherige und zukünftige Leben in Frage gestellt. Völlig widerstreitende Gefühle nehmen Raum ein und lassen Fragen und Ängste aufkommen, die vorher vielleicht so noch nie thematisiert worden sind.

Wahrscheinlich machen sich Bedenken und Unsicherheit breit: Wird die Therapie überhaupt wirken? Was mache ich, wenn der Krebs wiederkommt? Gefühle von Depression wird es geben, aber auch Hoffnung und die Chance ein intensiveres Leben genießen zu können. Wichtig ist: niemand muss diese Fragen mit sich allein ausmachen. Selbst aktiv zu werden und sich mit den Möglichkeiten der Behandlung auseinander zu setzen, kann helfen, das Gefühl der eigenen Hilflosigkeit zu überwinden.

Freunde und Verwandte können dabei unterstützend mithelfen. Es gibt vielfältige Angebote von verschiedenen Organisationen für Beratung, für genaue Informationen über Brustkrebs, für Hinweise und Hilfen in der beruflichen und sozialen Rehabilitation. Manchmal hilft es auch, sich mit anderen betroffenen Frauen auszutauschen, welche die Ängste und Alltagsprobleme aus eigenem Erleben kennen. Brustkrebsinitiativen und Selbsthilfegruppen bieten Rat und Ermunterung. Dort können auch neueste Informationen z. B. über klinische Studien oder über die Auswirkungen der Behandlung ausgetauscht werden. Sie können aber vor allem auch das Gefühl geben, mit dieser Krankheit nicht allein zu sein.

In vielen Orten gibt es auch spezielle Sportangebote für Frauen in der Nachsorge. Sportliche Aktivitäten unter geschulter Anleitung helfen häufig, die Nachwirkungen der Behandlung besser zu bewältigen, und das nicht nur in körperlicher Hinsicht. Studien haben gezeigt, dass sich sportliche Frauen entspannter und ausgeglichener fühlen. Auch Depressionen, Angst oder Müdigkeit sind bei Frauen, die Sport treiben, deutlich seltener. Einige Bewegungsarten sind natürlich besser als andere geeignet, diese positiven Auswirkungen zu leisten. Welche das sind, kann man erfragen. Adressen von Landesportbunden mit speziellen Sportgruppen erhalten Sie hier.

Die verschiedenen Angebote haben vielen Frauen bei der Bewältigung der Krankheit geholfen. Es können jedoch nur Anregungen sein. Es gibt keinen richtigen oder falschen Weg, kein allgemeingültiges Rezept. Wichtig ist aber, sich selbst wichtig zu nehmen, den eigenen Weg mit dem eigenen Tempo zu gehen und sich nicht zu scheuen, Angebote zur Unterstützung auszuprobieren. Viele Frauen berichten auch über einen Gewinn durch die Krankheit: eine neue, bewusstere vielleicht gar bessere Weltsicht. Sie berichten über einen sorgfältigeren Umgang mit sich selbst und ihrer Umwelt, sogar über einen Zuwachs an Selbstbewusstsein.

Die Prognose richtet sich nach verschiedenen individuellen Faktoren. Zu den klassischen Prognosefaktoren zählen das Tumorstadium, der Lymphknotenbefall, der Hormonrezeptorstatus, das Alter der Patientin und das so genannte Grading aus der feingeweblichen Untersuchung. Diese Faktoren und weitere individuelle Kriterien bestimmen die Prognose und die weitere Therapieempfehlung. Generell gilt, je früher der Krebs diagnostiziert wurde, desto besser sind die Überlebenschancen. Die Mehrzahl der Patientinnen kann heute durch die Operation und begleitende Therapien geheilt werden. Zu berücksichtigen ist jedoch die Tatsache, dass nach Brustkrebs die Erkrankung auch sehr spät noch wiederkehren kann. Eine genauere Prognoseabschätzung unter Berücksichtigung der begleitenden Therapien erlauben verfügbare Programme im Internet. (www.adjuvantonline.com)

Autoren:
Erstellung (12/2007) Prof. Dr. R. Kreienberg / Frauenheilkunde

1. Überarbeitung (03/2009): Prof. Dr. R. Kreienberg, Dr. Ch. Kurzeder / Frauenheilkunde

2. Überarbeitung (12/2011): Prof. Dr. R. Kreienberg / Frauenheilkunde