Kopf-Hals-Tumoren

• Experten
• Beschreibung der Erkrankung
• Häufigkeit und Erkrankungsalter
• Ursachen und Risikofaktoren
• Krankheitszeichen
• Untersuchungen
• Klassifikation und Stadieneinteilung
• Behandlungsmöglichkeiten
• Krankheitsverlauf (Rezidive, Metastasen)
• Rehabilitation und Nachsorge
• Prognose

Diese onkologischen Experten können Sie am Universitätsklinikum Ulm kennenlernen.

Unter Kopf - und Hals - Tumoren werden im engeren Sinn Tumoren des Rachens (lateinisch: Pharynx), des Kehlkopfes (lateinisch: Larynx), der Lippe und der Mundhöhle aufgefasst, die aus der dort ortsständigen Schleimhaut, dem Plattenepithel, hervorgehen. Tumoren der Speicheldrüsen, Tumoren der Schilddrüse und die Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen sind in Europa seltener und werden aufgrund ihrer unterschiedlichen Ätiologie (Entstehung), Histologie (feingeweblicher Aufbau) und Therapie oft innerhalb der Kopf und Hals Tumoren gesondert behandelt.

Das Neuauftreten von bösartigen Tumoren im Kopf  - Hals -Bereich rangiert in der weltweiten Tumorrangliste unter den zehn häufigsten bösartigen Neubildungen. In Deutschland liegt der Anteil bösartiger Tumoren der Mundhöhle und des Rachens an allen Krebsneuerkrankungen bei 3,3% bei Männern und 1,4% bei Frauen. Der Anteil des Kehlkopfkrebses an allen Krebsneuerkrankungen lag dagegen bei 1,3% bzw. 0,2%. In etwa 90% der Fälle handelt es sich um Plattenepithelkarzinome.

Auslösende Faktoren sind insbesondere Nikotin, Alkohol oder in Kombination; daneben werden virale Infektionen, kanzerogene Chemikalien, UV- und radioaktive Strahlen, ein geschwächtes Immunsystem, schlechte Mundhygiene sowie chronische Reizungen als Grund für bösartige Geschwulstbildung verantwortlich gemacht.

Oft ist die Entstehung dieser Tumoren durch eine Kombination von Ursachen bedingt. Das Risiko eines Mundhöhlenkarzinomes bei Rauchern mit gleichzeitigem starkem Alkoholkonsum erhöht sich noch mal um den Faktor 2,5 gegenüber alleinigem Rauchen. Für manche Tumorlokalisationen  (innere  Nase,  Kehlkopf)  gibt  es  auch Hinweise für eine Induktion durch beruflich bedingte inhalative Noxen (Holz- und Metallstäube sowie chrom- und nickelhaltige Farben und Lacke). Manche  Karzinome  können  viral  bedingt  sein: Neuere Studien zeigen für Humane Papillom Viren (HPV), eine wesentliche Rolle für die Entstehung eines Mundhöhlenkarzinomes, wie auch des Oropharynxkarzinoms und selten des Larynxkarzinoms.

Sehr oft suchen die betroffenen Patienten den Arzt erst in einem späten Stadium auf, da die Tumoren bei ungünstiger Lage im Rachenraum erst sehr spät Beschwerden machen.

Erste Symptome eines Kopf- Halstumors sind sehr unterschiedlich:

Die Symptome bei malignen Erkrankungen des Kehlkopfes sind u.a. ein Fremdkörpergefühl, Räusperzwang, Schluckbeschwerden, Mundgeruch, blutiger Auswurf , später auch Atembeschwerden bis zur Atemnot. Eine Heiserkeit tritt zumeist nur bei einem Tumorbefall im Bereich der Stimmlippen auf. Somit sollte eine länger als 3 Wochen bestehende Heiserkeit immer HNO-ärztlich abgeklärt werden.

Tumoren im Bereich der Nase bzw. des Nasenrachenraumes können durch eine plötzliche behinderte Nasenatmung in Verbindung mit Nasenbluten und/oder unangenehmen Geruch aus der Nase auffallen. Auch bei therapieresistenten einseitigen Nasennebenhöhlenentzündungen muss differentialdiagnostisch an einen Tumor gedacht werden. Im fortgeschrittenen Stadium kann eine Schwellung der Wangenweichteile, Gesichtsschmerzen, Sehveränderungen und Taubheitsgefühl auftreten.

Oftmals ist das erste Symptom auch eine schnell wachsende schmerzlose Schwellung am Hals.

Die Diagnostik umfasst stets die klinische Untersuchung des Kopf – Hals – Bereiches, der Mundhöhle und des Rachens sowie des Kehlkopfes und des Nasenrachenraumes und der Ohren.

Die Bildgebung zur qualifizierten Darstellung des Primärtumors ist je nach Fragestellung ein CT (Computertomogramm) und/oder ein MRT (Magnetresonanztomogramm, Kernspintomographie).
Das CT gibt die Beziehungen zu knöchernen Strukturen gut wieder, das MRT kann bei  tiefliegenden Weichteilprozessen (Zungentumoren, tiefe Speicheldrüsentumoren) hilfreich sein. Die Ultraschalluntersuchung der Halsweichteile und Lymphknoten gehört bei jedem Patienten zu den Standarduntersuchungen und wird in unserer Klinik bei der ersten Vorstellung routinemäßig durchgeführt.

Wegen der engen Verhältnisse im HNO-Bereich und der oft schwierigen Unterscheidbarkeit zwischen Tumor und einer Entzündung kann auch mit modernsten radiologischen Verfahren keine endgültige Aussage über das lokale  Wachstum und vor allem über die Eigenschaft (gut-/bösartig) eines Tumors erfolgen. Diese Aussagen sind aber besonders wichtig zur Festlegung einer Therapie. Daher ist eine endoskopische Untersuchung in Vollnarkose (Panendoskopie) bei Verdacht auf das Vorliegen einer bösartigen Erkrankung des Kopf-Hals- Bereichs unerlässlich. Dabei erfolgt die Bestimmung der Tumorausdehnung durch Inspektion der betroffenen Schleimhäute sowie durch Gewebeprobenentnahme aus dem verdächtigen Gewebe. Auch der Ausschluss von Tochtergeschwülsten (Metastasen) zählt zu den vor der Behandlung notwendigen Untersuchungen (Staging): hierbei werden durch Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen von Lunge, Leber sowie die lokalen Lymphknoten untersucht.

In Einzelfällen erfolgt eine Positronenemissionstomographie (PET), die es ermöglicht, eine Stoffwechselanreicherung im Gewebe darzustellen, die zum Beispiel durch ein Tumorwachstum entsteht. Die Skelettszintigrafie (Verfahren zur Darstellung von Knochenmetastasen) wird nur vereinzelt eingesetzt, z.B. bei fortgeschrittenen Tumorstadien, oder bei Patienten, die eine entsprechende Symptomatik aufweisen.

Um die am besten geeignete Therapie bestimmen zu können, muss vor Therapiebeginn die Größe des bösartigen Tumors durch die oben beschriebene Diagnostik genau festgestellt werden; es muss außerdem ausgeschlossen sein, dass Tochterabsiedlungen vorliegen.

Die Einteilung der Tumoren erfolgt nach internationalen Kriterien der TNM Klassifikation (siehe unten). Dabei wird nach World Health Organisation eine generelle Unterteilung zwischen den Stadien I/II (lokal begrenzt) und III/IV (fortgeschritten) vorgenommen, da sich hierdurch eine wesentliche prognostische und therapeutische Bedeutung ergibt.

Klinische TNM-Klassifikation:

Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten aller Tumorpatienten werden interdisziplinär mit Experten aller beteiligten Fachrichtungen zusammen mit den betroffenen Patienten in unserer Tumorkonferenz besprochen; nach Abwägung aller im jeweils speziellen Fall vorliegenden Besonderheiten wird dem Patienten eine auf seine individuellen Bedürfnisse zugeschnitteneTherapieempfehlung nach den modernsten medizinischen Erkenntnissen angeboten.

Die chirurgische und die strahlentherapeutische Behandlung stehen bei Kopf - und Hals -Tumoren im Vordergrund. Die Chemotherapie kommt in Deutschland bei heilendem Ansatz nur in Kombination mit einer Bestrahlung zum Einsatz, als Einzelbehandlung alleine wird sie bei sehr fortgeschrittenen Befunden ohne weitere Möglichkeiten der heilenden Operation oder Bestrahlung eingesetzt.

Der Tumor wird, wenn immer möglich, chirurgisch im Ganzen unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes entfernt. Je nach Tumorstadium erfolgt auch zusätzlich die Ausräumung der Halslymphknoten. Danach wird je nach Stadium und Befall von Halslymphknoten meist bestrahlt.

Alternativ wird mit den Patienten je nach Befundausdehnung und Gesundheitszustand die alleinige nicht operative Behandlung mit einer Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie besprochen und durchgeführt. Bei dieser so genannten simultanen Radiochemotherapie wird gleichzeitig zur Strahlentherapie eine Chemotherapie - auch in Kombination mit Antikörpern – verabreicht, die neben der Therapie von kleinsten Metastasen auch die Wirksamkeit der Strahlentherapie am Tumor erhöht.

Die Gesamtbestrahlungsdosis wird dabei, aufgeteilt in tägliche Portionen, verabreicht, so dass sich die gesamte Strahlentherapie über ca. 6-7 Wochen erstreckt. 

Operation und Bestrahlung haben nicht selten zur Folge, dass es zu funktionellen Beeinträchtigungen mit entsprechenden Auswirkungen auf die Lebensqualität kommt.

Mögliche kosmetische Beeinträchtigung im sichtbaren Wundgebiet nach Operationen müssen berücksichtigt werden. Zur Behandlung dieser Probleme stehen moderne Verfahren der Wiederherstellungschirurgie mit unterschiedlichen Methoden Transplantaten in unserer Klinik zur Verfügung.

Durch die Bestrahlung entsteht oft eine Störung der Speichelsekretion. Die akuten Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind vor allem Hautrötung, Abschuppung, Mundtrockenheit und Schleimhautentzündungen.

Patienten mit Kehlkopfkrebs können nach Entfernung des Kehlkopfes durch Erlernen verschiedener Techniken den anfänglichen Verlust der Stimme ausgleichen und bleiben so vor sozialer Ausgrenzung bewahrt.  Das Sprechen bleibt also weiterhin bei guter Lebensqualität möglich. Durch das Einsetzen eines Sprechventils bereits während der Operation kann die Rehabilitation des Spechens beschleunigt werden. Daneben gibt es die Möglichkeit der Versorgung mit einem sogenannten Elektrolarynx. Weitere Informationen und Hilfestellungen werden vom Kehlkopflosenverband (http://www.kehlkopfoperiert-bv.de) angeboten.

So steht für uns neben der optimalen Tumorbehandlung die Lebensqualität unserer Patienten im Vordergrund. Durch modernste Behandlungskonzepte können trotz maximaler Tumorbehandlung mehr und mehr funktionserhaltende Therapieansätze bei gleichem onkologischem Ergebnis angewandt werden.

Im Falle eines Wiederauftretens der Tumorerkrankung wird wiederum individuell zusammen mit den Betroffenen in der Tumorkonferenz interdisziplinär entschieden, welcher Behandlungsansatz die beste Möglichkeit darstellt, den vorhanden Tumor zu verkleinern bzw. entfernen.

Bei frühen Stadien des Wiederauftretens gibt es je nach Situation und schon durchgeführter Vorbehandlung des Betroffenen auch noch heilende Ansätze zur Behandlung.

In fortgeschrittenen Fällen kann eine Beschwerdelinderung in Form einer Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie herbeigeführt werden, um die Lebensqualität des Patienten verbessern. Eine Heilung kann in diesen fortgeschrittenen Fällen meist nicht mehr erreicht werden. Hier kommen neben den gängigen Substanzen der Chemotherapie auch gegen Tumoroberflächenstrukturen gerichtete Antikörper zum Einsatz.

Die Tumornachsorge umfasst vier Aspekte:

• frühzeitige Erkennung eines Wiederauftretens des Tumors und / oder Zweittumoren,
• Kontrolle und
• ggf. Einleitung von Maßnahmen zur Verbesserung der Organfunktion  (z.B.  Stimm-  und Schlucktraining), Hilfestellung bei der Reintegration in das soziale und berufliche Umfeld
• sowie ggf. eine Schmerztherapie.

Bei der Nachsorgeuntersuchung wird eine gründliche klinische Untersuchung durchgeführt

Zusätzlich wird regelmäßig eine bildgebende Diagnostik zum Ausschluss von Neuauftreten des Tumors oder Tochterabsiedlungen erfolgen. Die Ultraschalluntersuchung der Halsregion gehört ebenfalls zur Nachsorgeroutine. Bei unklaren oder verdächtigen Befunden erfolgt eine Probeentnahme, ggf. Röntgenuntersuchungen oder auch eine Untersuchung in Narkose.

Die Abstände der Nachsorgetermine hängen von der Aggressivität des Tumors, seinem Sitz sowie seiner Ausdehnung ab. Meist werden für das erste Jahr 1-3-monatige Abstände,  später  6-monatige  Abstände  und  ab  dem fünften Jahr jährliche Abstände empfohlen. Bei Tumoren mit hohem Risiko des Wiederauftretens werden die Untersuchungstermine in den ersten Monaten und Jahren engmaschiger vergeben, um frühzeitig auf entsprechende Symptome und Befunde reagieren zu können.

Die Tumornachsorge erfolgt in enger Zusammenarbeit mit niedergelassenen HNO-Fachärzten und - neben den weiter an der Therapie beteiligten Fachdisziplinen
(z.B. Strahlentherapeuten) - selbstverständlich auch zusammen mit dem Hausarzt.

Die Therapieerfolge sind abhängig von der Lokalisation und Stadium des Tumors. Die beste Prognose haben kleine umschriebene Tumoren des Kehlkopfes. Das Vorhandensein bzw. die Abwesenheit von Absiedlungen in Lymphknoten am Hals zum Zeitpunkt der Diagnose ist einer der prognostischen Faktoren. Fernmetastasen sind selten und treten dann vor allem in der Lunge auf.

Entscheidend bei all diesen Krebserkrankungen ist eine frühzeitige Entdeckung und Behandlung. Je kleiner ein Tumor ist (frühes Tumorstadium), desto besser sind die Heilungschancen.

Autoren:

Erstellung (12/2008) Dr. Ph. Grün, CCCU/HNO

1. Überarbeitung (12/2011) Dr. med. C. Lunatschek/ Dr. med. C. Bermüller, HNO