Knochentumoren

Osteosarkom, EWING Sarkom, Chondrosarkom

ExpertenInnen

- internistisch

Profilbild von Dr. med. Regine Mayer-Steinacker

Dr. med. Regine Mayer-Steinacker

Oberärztin

- pädiatrisch

- chirurgisch

- orthopädisch

- radioonkologisch

Profilbild von Dr. med. Reinhard Thamm

Dr. med. Reinhard Thamm

Leitender Oberarzt (komm.)

In Deutschland erkranken jährlich ca. 150-200 Personen neu an Knochenkrebs. Hier muß zwischen dem Osteosarkom, dem Ewing-Sarkom und dem Chondrosarkom unterschieden werden.

Beschreibung der Erkrankung, Häufigkeit und Erkrankungsalter, Lokalisation

Das Osteosarkom

Das Osteosarkom ist ein in das Knochenmark hineinwachsender bösartiger mesenchymaler Tumor, der Knochengrundsubstanz (Osteoid) bildet. Mit ca. 45% ist er der häufigste Knochentumor. Der Erkrankungsgipfel liegt bei 60% der Patienten zwischen dem 10. und 25. Lebensjahr. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Ca. 30% der Osteosarkome treten bei Patienten über dem 40. Lebensjahr auf.

Am häufigsten befallen sind die langen Röhrenknochen, vor allem der untere Teil des Oberschenkelknochens, das obere Teil des Schienbeins und der Oberarmknochen. Zu etwa 15-20% sind die flachen Knochen wie Becken und Wirbelsäule betroffen und in sehr seltenen Fällen der Gesichtsschädel. Der Befall des Schädels tritt überwiegend bei älteren Menschen auf und hat einen weniger aggressiven Verlauf als bei anderen Lokalisationen. Bei ca. 15-20% der Patienten liegt bei Erstdiagnose bereits eine Ausbreitung von Tochtergeschwülsten (Metastasierung), vor allem der Lunge, vor.

Das Ewing Sarkom

Das Ewing-Sarkom ist ein bösartiger Tumor der primär aus dem Knochengewebe hervorgeht, allerdings auch außerhalb des Knochens auftreten kann. Das Ewing-Sarkom macht ca. 10-15% aller Knochentumoren und 2% aller bösartigen Tumorerkrankungen bei Kindern aus. Bei 80% aller Ewing-Sarkome kann eine Chromosomen-Veränderung des Chromosoms 22 festgestellt werden. Das Ewing-Sarkom tritt bei jungen Menschen im Alter zwischen 3 und 30 Jahren auf. Häufigste Lokalisationen sind Oberschenkel, Becken, Wadenbein, Schienbein und Oberarm (in der angegebenen Reihenfolge von 20,8 auf 10,6 % aller Fälle abfallend). Bei ca. 20% der Patienten existieren bereits bei Erstdiagnosestellung Tochtergeschwülste (Metastasen).

Das Chondrosarkom

Das Chondrosarkom ist ein knorpelbildender Tumor und macht ca. 10% aller Knochentumore aus. Der überwiegende Teil der Patienten ist zwischen 40 und 60 Jahre alt.
Zu ca. 70% entsteht ein Chondrosarkom im Becken, gefolgt von Rumpf, Schultergürtel, oberer Bereich des Oberschenkels und Oberarm.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für die Entstehung von Knochenkrebs sind nicht klar. Es ist jedoch bekannt, dass Patienten mit der Paget-Erkrankung, dem Li-Fraumeni-Syndrom (Keimbahnver-änderung) und einem erblichen Retinoblastom (bösartiger Netzhauttumor des Auges) ein erhöhtes Risiko haben, an einem Osteosarkom zu erkranken. Bei Patienten die bereits einer Strahlentherapie oder einer Chemotherapie ausgesetzt waren, konnte eine Tendenz zum Knochentumor beobachtet werden.

Bei 80% der Patienten mit einem Ewing-Knochentumor konnte eine Veränderung des Chromosoms 22 festgestellt werden.

Chondrosarkome können sich aus gutartigen Chondromen (Geschwulst aus Knorpelgewebe) oder Exostosen (vermehrte Bildung von Knochensubstanz - höckrige, spornartige Knochenvorsprünge) entwickeln.

Krankheitszeichen

Der Knochenkrebs macht im Anfangsstadium der Erkrankung keine Beschwerden.

Knochenschmerzen, die unabhängig von einer Belastung des Knochens auftreten, sind ein möglicher Hinweis auf eine Tumorerkrankung. Knochentumore, die nicht an den Armen und Beinen lokalisiert sind, können über lange Zeit unbemerkt wachsen.

Untersuchungen

Falls der Verdacht auf Knochenkrebs besteht, sind verschiedene Untersuchungsverfahren nötig, um eine genaue Diagnose stellen zu können. Dazu gehört z. B. die körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen, die Röntgenuntersuchung, die Ultraschalluntersuchung und die Computertomographie (CT). Gegebenenfalls müssen auch noch weitere Untersuchungen wie Kernspintomographie (MRT), Skelettszintigraphie oder eine Positronenemmissionstomografie (PET-CT) eingesetzt werden.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei einem ausführlichen Gespräch schildern Sie dem Arzt alle Ihre Beschwerden und Vorerkrankungen (auch familiäre Erbkrankheiten). Anschließend wird eine gründliche körperliche Untersuchung an Ihnen vorgenommen.

Röntgenuntersuchung

Die Röntgenuntersuchung dient zum Aufspüren des Knochentumors und/oder zum Ausschluß von Lungenmetastasen.

Sonographie (Ultraschalluntersuchung)

Die Sonographie ist eine schmerzlose und strahlungsfreie Untersuchung zur Feststellung von Knochenkrebs und/oder Metastasen. Hierbei kann im Prinzip eine Ausbreitung des Tumors in andere Organe oder bereits vorhandene Metastasen (Tumorabsiedlungen), z. B. in der Leber, festgestellt werden.

Computertomographie (CT)

Die Computertomographie ist eine spezielle Röntgenuntersuchung (mit Kontrastmittelgabe), die den Körper Schicht für Schicht durchleuchtet und dadurch den genauen Sitz und die Größe des Tumors darstellen kann.

Kernspintomographie (MRT=Magnetresonanztomographie)

Die MRT ist keine Röntgenuntersuchung, sondern beruht auf Magnetfeldwirkungen. Es werden Schnittbilder nach Kontrastmittelgabe angefertigt, wobei v. a. Weichteilgewebeanteile eines Tumors dargestellt werden.

Skelettszintigraphie (Knochenszintigraphie)

Durch Gabe einer geringen Menge radioaktiver Substanz in die Blutbahn können Tumorabsiedlungen in den Knochen dargestellt werden. Eine Spezialkamera erkennt die im erkrankten Knochen radioaktiv angereicherten Bereiche. Es handelt sich hierbei um eine schonende Untersuchung, bei der die Strahlung rasch abklingt.

Biopsien (Gewebeproben)

Die Gewebeprobe ist nötig, um den Tumor klassifizieren (Tumorklassifikation) zu können, das heißt, den Tumorsubtyp, den Grad der Bösartigkeit und Eigenschaften des Tumors zu erkennen, um dadurch eine gezielte Tumortherapie zu ermöglichen. Bereits die Entnahme der Gewebeprobe muß an einem auf Sarkome spezialisierten Zentrum erfolgen wegen der Gefahr der Tumorzellverschleppung und der Planung der späteren operativen Tumorentfernung.

PET und PET/CT

PET/CT ist die modernste Fusionsbildgebung, bei der die anatomisch hochauflösende Darstellung des Mehrzeilen- Spiral –CT’s mit der spezifischen molekularen Bildgebung der PET in einem Untersuchungsgang kombiniert werden. Hierdurch können z.B. Ganzkörperuntersuchungen zur Stadieneinteilung bösartiger Tumore in einem einzigen Untersuchungsgang in ca. 30 Minuten durchgeführt werden. Hohe Detailgenauigkeit der Darstellung der anatomischen Körperstrukturen mit kontrastmittelverstärktem Spiral-CT und spezifische „Anfärbung“ pathologischer Gewebsveränderungen mit geeigneten molekularen Sonden im PET sind in einer bildgebenden Diagnostik verknüpft. Für die PET-Untersuchung ist die intravenöse Injektion eines Radiopharmakons notwendig. Am häufigsten wird ein traubenzuckerähnliches Medikament (2-F-18 Fluordesoxyglukose FDG) verwendet.

Klassifikation und Stadieneinteilung

Um die am besten geeignete Therapie bestimmen zu können, muss vor Therapiebeginn durch die beschriebene Diagnostik genau festgestellt werden, welchem feingeweblichen Subtyp (Gewebeart) der Knochenkrebs entspricht, welchen Differenzierungsgrad (Grading) er hat und wie weit er sich bereits ausgebreitet hat. Das heißt, das Tumorstadium wird ermittelt. Hierfür verwendet man unter anderem das Grading, und die TNM-Klassifikation (siehe Tabellen unten).

- Feingeweblicher Subtyp

Osteosarkom, Chondrosarkom, Ewing-Sarkom

- Grading

Die mikroskopische Untersuchung des Tumorgewebes gibt Hinweise auf die Bösartigkeit des Tumors. Hierbei wird die Ähnlichkeit der Krebszellen mit den Organzellen verglichen.

Grading von Knochentumoren (nach UICC, 2010)

TNM Zweistufiges System Dreistufiges Gradingsystem Gradingsystem Vierstufiges
Niedriggradig Grad 1 Grad 1
    Grad 2
Hochgradig Grad 2 Grad 3
  Grad3 Grad4

-TNM-Klassifikation (2010)

Die Tumorausbreitung wird durch die TNM-Klassifikation festgelegt.

T steht für die Größe und Ausdehnung des Primärtumors, N steht für die Anzahl der befallenen regionären Lymphknoten und M steht für das Auftreten und die Lokalisation von Fernmetastasen (Tumorabsiedlungen).

Keine Fernmetastasen

TNM für Knochen

TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T1 Tumor 8 cm oder weiniger in größter Ausdehnung
T2 Tumor mehr als 8 cm in größter Ausdehnung
T3 Diskontinuierliche Ausbreitung im primär befallenen Knochen
   
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen
   
M0 Keine Fernmetastasen
M1a Lungenmetastasen
M1b Andere Fernmetastasen

TNM Klassifikation Knochenkrebs nach UICC 2010

Stadium IA T1 N0, NX M0 Niedriggradig
Stadium IB T2 N0, NX M0 Niedriggradig
Stadium IIA T1 N0, NX M0 Hochgradig
Stadium IIB T2 N0, NX M0 Hochgradig
Stadium III T3 N0, NX M0 Jeder Grad
Stadium IVA Jedes T N0, NX M1a Jeder Grad
Stadium IVB Jedes T
Jedes T
N1
Jedes N
Jedes M
M1b

Jeder Grad
Jeder Grad

   

Behandlungsmöglichkeiten

Die Therapiemethoden sind von der Art des Tumors,vom Tumorstadium, vom Alter und Allgemeinzustand abhängig. Je früher ein Knochentumor erkannt wird, umso günstiger ist die Prognose für den Patienten. Grundsätzlich ist es für den Patienten mit einem Knochentumor am sichersten, diese tumorspezifischen Therapien von spezialisierten Ärzten an einem Zentrum innerhalb "klinischer Studien" durchführen zu lassen. Meist ist eine Kombination von Operation und systemischer Therapie (Chemotherapie) erforderlich.

Therapie des Osteosarkoms

Die erfolgversprechendste Therapie liefert die internationale EURAMOS 1-Studie, die beruht auf den Ergebnissen von 25 Jahren kontinuierlicher Studientätigkeit der kooperativen Osteosarkom-Studiengruppe (COSS). Die Studie ist für Neuaufnahmen aktuell geschlossen und wird jetzt seit Ende 2011 ausgewertet, erste Ergebnisse waren 2015 veröffentlicht worden. Neue Patienten werden als Registerpatienten gemeldet und genau nach der Studievorgabe behandelt. Dieses Behandlungsvorgehen stellt die Standardtherapie dar. Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene unter 40 Jahren, sollten analog der Studie behandelt werden.

Die EURAMOS 1-Studie umfasst mehrere verschiedene Therapiemethoden nacheinander. Nach der histologischen Diagnosesicherung durch eine Biopsie erfolgt eine präoperative Chemotherapie mit vier verschiedenen Zytostatika zur Tumorverkleinerung. In der 10. Woche wird der Tumor komplett mit Sicherheitsabstand entfernt. Die Radikalität der Operation ist von der Tumorgröße und dem Tumorsitz abhängig. Durch Verbesserung der Operationstechniken und des prothetischen Ersatzes ist heute weitgehend ein Extremitätenerhalt möglich. Knochentumore, die nicht an den Extremitäten sitzen, sind für die Chirurgen schwerer zugänglich. Aber auch wenn eine radikalere Operationsmethode gewählt werden muss, stehen verschiedene Wiederherstellungsverfahren zur Verfügung.

Anschließend erfolgt nochmals eine mehrwöchige postoperative Chemotherapie. Durch die Kombination aus Chemotherapie und Operation können 5-Jahres-Überlebensraten in über 50-75% der Fälle erreicht werden. Bei alleiniger Operation erreicht man nur bei maximal 20% der Patienten eineHeilung.

Patienten, die älter als 40 Jahre sind, sollen in der europäischen Studie EURO-B.O.S.S. behandelt werden. Auch dieses Behandlungsvorgehen stellt die Standardtherapie dar und ist im Wesentlichen ähnlich der EURAMOS-Studie, jedoch mit weniger hoch verabreichten und damit altersangepassten Chemotherapien. Die Studie umfasst ebenfalls Chemotherapie vor und nach der Operation sowie die operative Entfernung des Tumors.

Metastasen werden nach Möglichkeit operativ entfernt.

Die Strahlentherapie beim Osteosarkom

Die Strahlentherapie kommt beim Osteosarkom zur Schmerzlinderung oder bei Inoperabilität ( z. B. des Schädels oder Becken) zum Einsatz.

Therapie des Ewing-Sarkoms

Auch beim Ewing-Sarkom ist eine Kombination verschiedener Therapiemethoden nötig, um die Überlebenszeiten zu verlängern. Die internationale EWING 2008-Studie ist ein aus über 20- jähriger Forschungsarbeit erzieltes Therapiekonzept. Vorgesehen ist hier eine Kombination aus Chemotherapie, Operation und Strahlentherapie. Mit der Kombination dieser verschiedenen Therapien gelingt eine entscheidende Verbesserung der Prognose. Je nach Tumorgröße können 10-Jahres-Überlebensraten (Heilung) von 50-75% erreicht werden.
Einzelne Studienteilergebnisse werden 2016 veröffentlicht.

Therapie des Chondrosarkoms

Die optimal weite Entfernung des Tumors ist für die Prognose des Patienten entscheidend. Bei kompletter Entfernung des Tumors kann mit einer Heilung von 40-60% gerechnet werden, wenn zusätzlich keine Tumorabsiedelungen in anderen Organen vorhanden sind. In Einzelfällen, bei lokal fortgeschrittenen Tumoren die hochmaligne sind, kann auch eine Chemotherapie und Bestrahlung verabreicht werden.

Nachsorge und Rehabilitation

Für alle Patienten, die im Rahmen der Knochensarkom-Studien behandelt werden, gibt es ein zeitlich (anfangs alle 6-8 Wochen, dann größere Intervalle) genau festgeschriebenes Nachsorgeprogramm mit klinischen Untersuchungen, bildgebenden Verfahren (Röntgen/MRT/CT) und Blutuntersuchungen. Diese Kontrollen der Chirurgen und Onkologen gehen über einen Zeitraum von 5 Jahren, danach wird eine jährliche Vorstellung beim Hausarzt empfohlen, um mögliche Spätfolgen der Behandlung zu erfassen.

Je nach Operationsverfahren und eingesetzten Tumorprothesen wird bereits während des stationären Aufenthaltes eine Anschlussheilbehandlung eingeleitet, häufig gefolgt von weiterhin notwendigen physikalischen Behandlungen zu Hause.

Je nach vorheriger Berufstätigkeit kann diese nach Ende der Therapie wieder aufgenommen werden, eine Beratung durch Diplom-Sozialdienstmitarbeiter sollfrühzeitig erfolgen.

Hauptsächliche Quelle:
Interdisziplinäre Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft (AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)