Diese Seite soll weiterführende Hilfen und Unterlagen zum Verständnis von Klinisch-Chemischen Befunden geben.

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Der PLASMIC Score hilft zur Abschätzung die Wahrscheinlichkeit für einen schweren ADAMTS-13-Mangel (ADAMTS-13 Aktivität <10%)

 

Punkte

Thrombozytenzahl < 30 Giga/l

1

Hämolysezeichen (Retikulozyten > 2,5%, oder Haptoglobin < 0,10 g/l, oder ind. Bilirubin > 34,2 µmol/l bzw. >2,0 mg/dl)

1

Kein Malignomverdacht

1

Keine Organ- oder Stammzelltransplantation in der Vergangenheit

1

MCV < 90 fL

1

INR < 1,5

1

Kreatinin < 177 µmol/l bzw. <2,0 mg/dl

1

 

Interpretation

PLASMIC Score

Risikogruppe

Wahrscheinlichkeit für einen schweren ADAMTS13-Mangel

0-4

gering

0-4%

5

mittel

5-24%

6-7

hoch

62-82%

 

Quelle: Bendapudi PK, Hurwitz S, Fry A et al. Derivation and external validation of the PLASMIC score for rapid assessment of adults with thrombotic microangiopathies: a cohort study. Lancet Haematol 2017; 4: e157–e64.

 

Zuordnung der in der ZEKCh bestimmten Autoimmunantikörper zu Kollagenosen

Kollagenosen sind Autoimmunerkrankungen mit Bildung von Anti-Nukleären-Antiköpern. diese Antikörper werden unter dem Begriff ANA subsummiert, obwohl einige davon zytoplamatisch lokalisiert sind. Manche dieser Antikörper sind löslich/extrahierbar und werden deshalb auch ENA genannt. Allgemein wird für alle diese Antikörper der Begriff ANA verwendet/empfohlen.

 

Die Bestimmung erfolgt in erster Linie aus Serum mittels Immunfluoreszenz auf Hep-2 Zellen. Das Ergebnis der Immunfluoreszenz erfolgt in Titerstufen. Ab einer in der Verdünnungs-/Titerstufe des Serums von 1:80 sichtbaren Fluoreszenz gegen den Zellkern liegen ANA vor (ANA-Positiv).

Je nach Konzentration wird das Serum weiter verdünnt und die Antikörperaktivität mit der Verdünnungs-/Titerstufe festgelegt, z.B: 1:1280. Je höher die Verdünnung/Titerstufe, umso stärker liegen die ANA vor.

Das Muster der Immun-Fluoreszenz, auch im Plasma, lässt Rückschlüsse auf die Untergruppe der ANA zu.

Die genaueren Identifizierung der ANA-Subgruppen erfolgt über den Immunoblot.

Das IFT-Muster sowie die einzelnen Subgruppen lassen Rückschlüsse auf die zugrundeliegende Kollagenose zu.

Alle Muster und Subgruppen können sich für die verschiedenen Kollagenosen überschneiden. Nur die Summe der Muster/Subguppen erlauben in Zusammenhang mit der dem klinische Erscheinungsbild eine Zuordnung.

 

 

 

Aus:

Ulrich Sack , Karsten Conrad , Elena Csernok ,Ingrid Frank, Falk Hiepe, Thorsten Krieger,Arno Kromminga, Philipp von Landenberg, Gerald Messer, Torsten Witte und RudolfMierau für die deutsche EASI-Gruppe (European Autoimmunity Standardization Initiative). Autoantikörpernachweis mittels indirekter Immunfluoreszenz an HEp-2-Zellen. Autoimmun Rev. 2012 Jan;11(3):207-11. doi: 10.1016/j.autrev.2011.05.014. Epub 2011 May 1

 

Weiter Antikörper bei systemischen Autoimmunerkrankungen  sind in folgender Tabelle auf geführt:

(Modifiziert nach: Thomas, Labor und Diagnose, 8. Auflage, 2012, S. 1432)

Erkrankung Diagnostisch wegweisende Auto-AK Häufigkeit Weitere Auto-Ak mit geringerer Relevanz oder als Nebenbefund  
Rheumatoide Arthritis

CCP,

Rheumafaktoren

60-80%

60-80%

ANA

SS-A

 
Sytemischer Lupus Erythematodes

ANA

ds-DNA-Ak

Sm-Ak

>95%

40-90%

<10% bei "Kaukasiern"

bis 30% bei

anderen Ethnien

Nukleosom-Ak (80%)

SS-A/Ro-Ak-60kd (60%)

Histon-Ak (30%)

Ribosomale-P-Ak (10%)

PCNA (5-10%)

 
Subakuter kutaner LE

ANA

SSa/Ro-Ak

>95%

75%

SS-B/La 2-35%)

Cardiolipin-Ak,

Lupusantikoagulanz (25-50%)

 
Neonataler LE

ANA

SSa/Ro-Ak

>95%

>95%

SS-B/La-Ak 40%  
Medikamenten induzierter LE

ANA

Histon-Ak

 

6-100%

ssDNA (wenn hoch positv)  
Mixed connective tissue disease (MCTD)

ANA

U1-nRNP-Ak

>95%

100%

   
Systemische Sklerodermie (SS)

ANA

RN-Polymerase-Ak

Scl-70-Ak

PmScl-Ak

>95%

5-22%

20-40%

5%

   
CREST-Syndrom Centromer-Ak >80%    

Polymyositis/

Dermatomyositis (P/D)

ANA

Jo-1-Ak

<80%

46%

PM-Scl  
Sjögren-Syndrom

ANA

SS-A/Ro-Ak (60k)

SS-B/La-Ak

80%

80-95%

40-80%

SS-A/Ro-Ak (56kD) 60%

Rheumafaktoren 70%

 
Antiphospholipid-Syndrom (APS)

Cardiolipin-Ak

ß2-Glykoprotein-Ak

>95%

>95%

ANA (sekundäres APS bei SLE)  
Wegner Granulomatose

c-ANCA (IFT)

PR3-ANCA

80-95%

>85%

Selten p-ANCa oder MPO-ANCA  
Mikroskopische Polyangiitis

p-ANCA (IFT)

MPO-ANCA

80-95%

<85%

Selten c-ANCA oder PR3-ANCA  

Churg-Strauss-Syndrom

p-ANCA (IFT)

MPO-ANCA

45%

45%

   
Goodpasture-Syndrom Anti-GBM 100%    

 

Die Häufigkeiten variien nach Autor und sind indikativ.

In der Tabelle sind relevante Antikörper bei Kollagenosen aufgeführt, wir haben noch weitere organspezifische Auto-Antikörper im Angebot......

Hinweise zur Bestimmung von Medikamenten

Die Bestimmung der Serumkonzentrationen von Antibiotika dient in erster Linie der Vermeidung (z.B. oto- und nephro-) toxischer Nebenwirkung. Ein Kontrolle der Antibiotikakonzentration muss daher immer mit einer Kontrolle der Nierenfunktion (Kreatinin oder Cystatin-C) gekoppelt sein.

Aminogykoside

Aminoglykoside

Bei Aminoglykosiden sind für die toxischen Nebenwirkung vor allen die Talkonzentrationen (Cmin.) verantwortlich.

Eine Wirksamkeitskontrolle (einmaliges Erreichen einer ausreichenden Konzentration, ca. 4-5 mal der MIC) der Antibiotika lässt sich bei Aminoglykosiden aus den Spitzenkonzentrationen (Cmax.) ableiten, ist aber keine Gewähr für die Wirksamkeit des gewählten Antibiotikums.

Die als toxisch bzw. als wirksam erachteten Konzentrationen hängen vom Dosierungsschema ab. Dieses ist entweder „konventionell“ alle 8-12 Stunden oder einmalig/24-36 Stunden („Puls-Gabe“).

Bei „Puls-“Gabe ist die Therapie nach den in den empfohlenen Nomogrammen erwähnten Konzentrationen zeitabhängig zu adaptieren (z.B. nach Nicolau DP et al; Experience with once daily aminogycosides programm administered to 2184 adult patients. Antimicrob. Agents Chemother. 1995:39; 650-655). Die Abnahme bei der „Puls-Gabe“ erfolgt demnach 6-14 Stunden nach der ersten Gabe.

Für die „konventionelle“ Therapie treffen die folgenden Empfehlungen zu.

Welche Patienten sollten kontrolliert werden:

Alle Patienten mit Aminoglykosidtherapie. Eine Kontrolle der Nierenfunktion (Kreatinin oder Cystatin-C) sollte vor der ersten Gabe erfolgen.

Wann sollte das erste Mal kontrolliert werden:

Nach Erreichen des „steady-state“, d.h  nach der 3-4 Dosis.

Wann sollte das Blut zur Kontrolle abgenommen werden:

Talkonzentrationen unmittelbar vor der nächsten Gabe; Spitzenkonzentrationen bei i.v.-Gabe 30-60 Minuten nach Gabe (bei i.m.-Gabe  60-90 Minuten).

Wie häufig sollte kontrolliert werden:

Bei unveränderter Nierenfunktion alle 3-4 Tage.

Bei abnehmender Nierenfunktion, oder zusätzlicher weiterer oto-/nephhotoxischer Medikation kurzfristiger.

Bei Dosisanpassung nach Erreichen des neuen Steady-States, d.h. nach 3-4 Dosen.

Besonderer Aufmerksamkeit bedürfen:

Alle Patienten bei denen die Elimination oder der Metabolismus oder das Verteilungsvolumen der Aminoglykoside verändert sind: alte und junge Patienten, über – und untergewichtige Patienten, Patienten mit Ascites, Patienten mit Verbrennungen, Mukoviszidosepatienten, Patienten mit hohem Fieber, neutropenische Patienten.

Therapeutische Bereiche bei „konventioneller Therapie“:

Amikacin

Talkonzentration (Cmin):                   <5 mg/l                 Bergkonzentration (Cmax):            20 – 30 mg/l.

Gentamicin

Talkonzentration (Cmin):                   <2 mg/l                 Bergkonzentration (Cmax):            5- 10 mg/l.

Toxische Bereiche  „konventioneller Therapie“:

Amikacin

Talkonzentration (Cmin):                   >10 mg/l               Bergkonzentration (Cmax):            >35 mg/l.

Gentamicin

Talkonzentration (Cmin):                   > 2 mg/l                Bergkonzentration (Cmax):            >12 mg/l.

Quelle:

  • L. Thomas, Labor und Diagnose, 6. Auflage, 2005, S 1560.
  • Catherine A.Hammett-Stabler. Laboratory Guidelines for monitoring of antimicrobial drugs. Clinical Chemistry 22:5;11291140;1989

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Vancomycin

Vancomycin

Für Vancomycin ist ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Serum-/Plasmakonzentration und Toxizität bzw. Wirksamkeit unsicherer als für die Aminoglykoside. Ein systematisches Monitoring der Konzentrationen und die zu erreichenden Zielwerte ist umstritten. Ein Teil der Toxizität ist auf Verunreinigungen des Präparates, bzw. zu schnelle Infusion zurück zu führen. Das Auftreten der häufigsten Nebenwirkung, das „Rote-Mann-Syndrom“ (bis zu 47% der Patienten), scheint vor allen von der Infusionsgeschwindigkeit abhängig zu sein. Eine Ototoxizität tritt bei 2-5,5% und eine Nephrotoxizität bei 5-7% der Patienten auf, die gleichzeitige Gabe von Aminogykosiden potenziert anscheinend nicht die Toxizität. Die Häufigkeit der Nephrotoxizität steigt wenn Talkonzentrationen über 10 mg/l erreicht werden; die Ototoxizität tritt häufiger bei Spitzenkonzentrationen von über 80 mg/l auf, bei Spitzenkonzentrationen von 40 mg/l ist das Auftreten eines vorübergehenden Tinnitus beobachtet worden.


Welche Patienten sollten kontrolliert werden.

Alle Patienten bei denen die Elimination oder der Metabolismus oder das Verteilungsvolumen von Vancomycin verändert sind: Alte und junge Patienten, über – und untergewichtige Patienten, Patienten mit Ascites, Patienten mit Verbrennungen, Mukoviszidosepatienten, Patienten mit hohem Fieber, neutropenische Patienten, Niereninsuffizienz (besonders bei gleichzeitiger Gabe von Aminogykosiden), Vancomycingabe über 10 Tage. Vancomycin ist der "Goldstandard" der Behandlung von MRSA.

Wann sollte das erste Mal kontrolliert werden:

Bei „konventioneller, diskontinuierlicher Dosierung“ nach Erreichen des „steady-state“, d.h  nach der 3-4 Dosis, bzw. am 2. Therapietag (Spitzen- und Talkonzentration). Bei nierengesunden Patienten wird die erste Abnahme auch erst ab Tag 4-5 der Therapie empfohlen. Bei kontinuierlicher Infusion (entspricht der Talkonzentration) hingegen 24 Stunden nach Beginn der Infusion.

Wann sollte das Blut zur Kontrolle abgenommen werden:

Talkonzentrationen unmittelbar vor der nächsten Gabe. Bei Dauerinfusion (entspricht Talkonzentration) ist der Zeitpunkt nicht entscheidend. Erst-Bestimmung frühestens vor der 4. Dosis (2 Tag).

Wie häufig sollte kontrolliert werden:

Bei unveränderter Nierenfunktion alle 3-4 Tage. Mindestens 1 mal/Woche.

Bei abnehmender Nierenfunktion, oder zusätzlicher weiterer oto-/nephrotoxischer Medikation kurzfristiger.

Bei Dosisanpassung nach Erreichen des neuen Steady-States, d.h. nach 2 Tagen bei diskontinuierlicher Therapie.

Was sollte kontrolliert werden:

Nur für die Talkonzentrationen sind sichere Empfehlungen hinsichtlich Toxizität und Wirksamkeit erhältlich, diese sollten daher bevorzugt abgenommen werden.

Therapeutische Bereiche bei „konventioneller Therapie“:

Talkonzentration (Cmin): 15-20 mg/l, die Talkonzentration sollte nicht unter 10 mg/l fallen.

Quelle:

  • L. Thomas, Labor und Diagnose, 6. Auflage, 2005, S 1561.
  • Catherine A.Hammett-Stabler. Laboratory Guidelines for monitoring of antimicrobial drugs. Clinical Chemistry 22:5; 1130-1140;1989

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Andere Antiinfektiva

Itraconazol

Itraconazol ist relativ gut verträglich, die Überwachung der Medikamentenkonzentration dient daher hauptsächlich der Wirksamkeitskontrolle. Die Ausscheidung erfolgt über die Leber. Leider besteht kein eindeutiger Zusammenhang zwischen Konzentration und Fungizidie. Es gilt aber als wahrscheinlich, dass Konzentrationen über 250-500 mg/l für einen fungiziden Effekt nötig sind. Da bei gleicher oraler Dosierung eine große intra- und interindividuelle Variabilität besteht, sollte ein Monitoring zum Wirksamkeitsnachweis erfolgen. Überdies ist Itraconazol sowohl Substrat wie Inhibitor des CYP3A4 und des P-Glykoprotein-Transporter-Systems und unterliegt den entsprechenden Beeinflussungen. Itraconazol wird prophylaktisch und therapeutisch verabreicht.

Welche Patienten sollten kontrolliert werden.

Immunsupprimierte Patienten mit: Vermuteter schlechter Absorption, schlechter Compliance, gleichzeitiger Gabe von Induktoren des CYP3A4 (HART-Therapie, Grapefruitsaft).

Wann sollte das erste Mal kontrolliert werden:

Itraconazol hat eine Halbwertszeit von ca. 24 Stunden; das „steady-state“, wird daher ca. nach dem 5. Tag erreicht. Die erste Abnahme sollte deshalb nach dem 5. Einnahmetag erfolgen.

Wann sollte das Blut zur Kontrolle abgenommen werden:

Es werden Talkonzentrationen ermittelt, die Abnahme erfolgt vor der nächsten Gabe.

Wie häufig sollte kontrolliert werden:

Prophylaktische Therapie: Bei Dosisanpassung nach Erreichen des neuen Steady-States, d.h. nach 5 Tagen. Bei unveränderter Absorption und unveränderter Verstoffwechslung in größeren Zeiträumen, z.B. 2-4 Wochen.

Therapeutische Therapie: Während der Therapie 5 Tage nach Dosisanpassung, bzw. bei veränderter Absorption und veränderter Verstoffwechselung.

Was sollte kontrolliert werden:

Nur für die Talkonzentrationen sind sichere Empfehlungen hinsichtlich Wirksamkeit erhältlich, diese sollten daher bevorzugt abgenommen werden.

Empfohlene therapeutische Bereiche:

Gesamt-Itraconazol (Summe Itraconazol + Hydroxy-Itraconazol):

Antimykotische Prophylaxe:     500 – 1000 µg/l

Antimykotische Therapie:         1000 – 3000 µg/l  

Quelle:

  • Poirier JM, Cheymol G: Optimisation of itraconazole therapy using target concentrations. Clin Pharmacokinet 35(46): 461 – 73 (1998).
  • Buchkowsky, Susan S; Partovi, Nilufar; Ensom, Mary H. H. Clinical Pharmacokinetic Monitoring of Itraconazole Is Warranted in Only a Subset of Patients. Therapeutic Drug Monitoring:Volume 27(3)June 2005pp 322-333

Posaconazol

Die Indikationen zum Monitoring von Posaconazol decken sich mit denen des Itraconazols. Die generellen Empfehlungen sind daher ähnlich. Die Datenlage zu Posaconazol ist allerdings noch sehr dünn, die Empfehlungen können daher nur als vorläufig betrachtet werden. Auch bei gesteigerter oraler Dosierung scheint ein Sättigungseffekt ab der Gabe von  800 mg/Tag aufzutreten.

Wann sollte das erste Mal kontrolliert werden:

Posaconazol erreicht das „steady-state“, erst nach 10 Tagen. Die erste Abnahme sollte nach dem 10. Einnahmetag erfolgen. Die Kontrollmessungen sollten an die längere Halbwertszeit angepasst werden.

Was sollte kontrolliert werden:

Nur für die Talkonzentrationen sind sichere Empfehlungen hinsichtlich Wirksamkeit erhältlich, diese sollten daher bevorzugt abgenommen werden.

Empfohlene therapeutische Bereiche:

300 – 5000 µg/l 

Literatur:

  • Dominique LEVEQUE, Yasmine NIVOIX, François JEHL,Geneviève UBEAUD-SEQUIER, Raoul HERBRECHT. Journal of Clinical Pharmacology & Pharmacoepidemiology; 2008; Volume 1 (Number 2): Pages 29-38.
  • Rachwalski et al. Posaconazole: An Oral Triazole with an Extended Spectrum of Activity. Ann Pharmacother.2008; 42: 1429-1438.

Anforderung

3.   Laboranforderung:

In der beleglosen Laboranforderung ist sowohl das Medikament als auch der Abnahmezeitpunkt (Tal/-Spitzenkonzentration) zu präzisieren.

Empfehlungen bei kontinuirlicher Gabe:

 

Antibiotikum:
Handelsname:
Bestimmung erfolgt als:
Zielbereich
Meropenem Meronem® Im steady state 4x MHK, initial >8-12mg/L
Piperacilliun/Tazobactam Tazbobac® Im steady state 4x MHK, initial >32mg/L
Linezolid Zyvoxid® Im steady state 4x MHK, (Enterokokken >16mg/L)
Vancomycin Vancomycin® Im steady state Talkonz.:      15-20mg/l
Gentamycin Refobacin® Als Talkonz. <2mg/l
Amikacin Biklin® Als Talkonz. < 10mg/l
Rifampicin Eremfat® Als Talkonz. 0,2-1,5mg/l
Antimykotikum
Handelsname
Bestimmung erfolgt als:
Zielbereich
Voriconazol V-Fend® Talkonz. 4000-6000 ug/L
Caspofungin Cancidas® Talkonz. 1-11mg/l
Fluconazol Diflucan® Talkonz. 8-15mg/l

 

Diagnostik des Diabetes mellitus entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG).

 

Messgröße venöse Plasmaglukose

  • Gelegenheits-Plasmaglukosewert von >/= 200 mg/dl (>/= 11,1 mmol/l)
  • Nüchtern-Plasmaglukose von >/= 126 mg/dl (>/= 7,0 mmol/l)
  • oGTT-2-h-Wert >/= 200 mg/dl (>/= 11,1 mmol/l)

 

Messgröße HbA1c-Wert

  • HbA1c >/= 6,5 % (>/= 48 mmol/mol Hb)

 

Abnormal erhöhte Nüchternglukose-Werte

IFG (impaired fasting glucose, "abnormale Nüchternglukose") für

den Bereich der Nüchternglukose von 100-125 mg/dl (5,6 mmol/l-6,9 mmol/l) im venösen Plasma.

 

Gestörte Glukosetoleranz

IGT (impaired glucose tolerance) entspricht einem 2-h-Plasmaglukosewert im oGTT im Bereich 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l)

bei Nüchternglukosewerten von 100-126 mg/dl (5,6-7,0 mmol/l) im venösen Plasma.

Bei vielen Menschen mit einer Glukoseverwertungsstörung besteht eine IFG und IGT.

 

letzte Änderung 30.11.2020

Durchführung des 75g-oGTT - oraler Glukosetoleranztest - nach WHO-Richtlinien

 

Testdurchführung am Morgen

  • nach 8-12 Stunden Nahrungs-, Nikotin- und Alkoholkarenz
  • nach einer >/= 3-tägigen kohlenhydratreichen Ernährung (>/= 150 g KH pro Tag)
  • im Sitzen oder Liegen (keine Muskelanstrengung); nicht rauchen vor oder während des Tests

___________________________________________________________________________________

Zum Zeitpunkt 0 Trinken von 75 g Glukose (oder äquivalenter Menge hydrolysierter Stärke) in 250-300 ml Wasser innerhalb von 5 min.

  • Kinder 1,75 g/kg (maximal 75 g)
  • Venöse Blutabnahme zu den Zeitpunkten 0 und 120 min
  • sachgerechte Probenverarbeitung und -aufbewahrung

___________________________________________________________________________________

Test kontraindiziert bei interkurrenten Erkrankungen, bei Z. n. Magen-Darm-Resektion oder gastrointestinalen Erkrankungen mit veränderter Resorption oder wenn bereits ein Diabetes mellitus festgestellt wurde.

Die Herstellung der Glukoselösung durch den Apotheker/Arzt selbst wird von der DDG aus haftungsrechtlichen und medizinischen Gründen abgelehnt; siehe Stellungnahme der KLD und AGDT auf der Website der DDG.

Nauck M et al. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus*: Update 2020 Diabetologie 2020; 15 (Suppl 1): S9–S17

letzte Änderung 17.11.2020

Diagnose des Gestationsdiabetes. Ein Diabetes liegt vor wenn 1 Kriterium erfüllt ist. Zur Präanalytik der Glukosebestimmung wird auf die Leitlinie zum Gestationsdiabetes verwiesen; eine ausreichende Hemmung der Glykolyse ist notwendig.

 

  venöses Plasma
  mg/dl mmol/l
nüchtern >/= 92 >/= 5,1
60 min >/= 180 >/= 10,0
120 min >/= 153 >/= 8,5  

 

Nauck M et al. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus*: Update 2020 Diabetologie 2020; 15 (Suppl 1): S9–S17

letzte Änderung 17.11.2020

 

Faktoren die zur Beeinflussung des HbA1c-Werts oder zur Störung der HbA1c-Messung führen.

Einflussfaktoren die den HbA1c-Wert
▪ senken (v. a. Faktoren, die den Erythrozyten-Turnover erhöhen)

– Hämolytische Anämie, verursacht z. B. durch immunologische Vorgänge, Medikamente wie Cephalosporine
– Behandlung der Eisen- bzw. Vitaminmangelanämie durch entsprechende Medikation

– Schwere Leber- oder Niereninsuffizienz
– Hämatologische Erkrankungen, die den Erythrozyten-Turnover erhöhen (Thalassämien, pathologische Hämoglobine)

▪ erhöhen (v. a. Faktoren, die den Erythrozyten-Turnover vermindern)
– Anämie z. B. aufgrund von Eisen- bzw. Vitaminmangel (B12, Folsäure)
– Splenektomie
– Alter (siehe Tabelle)
– Ethnizität HbA1c-Wert ~ 4 mmol/mol Hb (~0,4 %) höher bei Afroamerikanern

Störfaktoren, die die Messung des HbA1c verfälschen können

▪ Vor allem Hämoglobinvarianten, die abhängig von der Methode den HbA1c-Wert falsch messen
▪ Die meisten heute verwendeten Methoden zur Messung des HbA1c-Werts werden durch die Carbamylierung (bei schwerer Niereninsuffizienz) oder andere Modifikationen nicht gestört.

Nicht geeignet ist das HbA1c bei

▪ Neugeborenen (HbF ~ 90%)
▪ Schwangeren zur Diagnose des Gestationsdiabetes
▪ Frauen bis ca. 2 Monate post partum
▪ hyperglykämisch wirkenden Medikamenten, z. B. Glukokortikoiden, Psychopharmaka bei Einnahme < 2 Monate
▪ Erkrankungen des Pankreas inkl. Pankreas-OP
▪ Bluttransfusionen, Blutspende, größeren Blutungen (OP, Unfälle)

Um solche Einflüsse auf den HbA1c-Wert zu erkennen, soll ein aktuelles Blutbild vorliegen, vor allem wenn der HbA1c-Wert zur Diagnose eines Diabetes mellitus beiträgt. Grundsätzlich ist eine
Interpretation des HbA1c-Werts ohne Kenntnis des Hb fragwürdig.

Altersabhängigkeit des HbA1c

Der HbA1c-Wert steigt bei Menschen ohne Diabetes mit dem Alter an. Dieser physiologische Anstieg kann absolut 0,4–0,7 % (4–8 mmol/mol Hb) betragen. Das schränkt neben den methodisch
bedingten Unterschieden die Verwendung des HbA1c-Wert für die Diabetesdiagnose insbesondere in dem Bereich unter 53mmol/mol Hb (7,0 %) ein.

Die unten stehende Tabelle zeigt Referenzwerte des HbA1c-Wert bei nicht diabetischen Erwachsenen in jüngerem, mittlerem und höherem Alter aus zwei deutschen Populationen. Es werden als Referenzbereich also die 2,5. bis 97,5. Perzentile angegeben. Ein Messwert über dem Referenzbereich muss allerdings nicht zwingend pathologisch sein.

Referenzbereiche (2,5. bis 97,5. Perzentile) für HbA1c- Werte, die in zwei großen Kollektiven in Deutschland erhoben wurden.

  Roth J et al., 2016 [5]
(n = 6783)
Masuch A et al., 2019 [9]
(n = 8665)
<40 J 27–41 mmol/mol (4,6–5,9%) 20–42 mmol/mol (4,0–6,0 %)
40 < 60 J 29–44 mmol/mol (4,8–6,2%) 21–44 mmol/mol (4,1–6,2 %)
≥ 60 J 31–46 mmol/mol (5,0–6,4%) 25–49 mmol/mol (4,4–6,6 %)

 

 

 

 

 

Nauck M et al. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus*: Update 2020 Diabetologie 2020; 15 (Suppl 1): S9–S17

letzte Änderung 30.11.2020

DIC-Score der ISTH für die Diagnose einer manifesten disseminierten intravasalen Gerinnung

 

Werte

Punkte

PT/INR

PT normal*1

PT verlängert 3–6 Sekunden *2

PT verlängert > 6 Sekunden *3

0

1

3

Thrombozytenzahl

> 100 Giga/l

50–100 Giga/l

< 50 Giga/l

0

1

2

Fibrinmarker normal

(D-Dimer)

normal

leicht erhöht

stark erhöht

0

2

3

Fibrinogen

> 1 g/l

<  1 g/l

0

1

*1 entspricht INR < 1,25; *2 entspricht INR 1,25–1,7; *3 entspricht INR > 1,7; DIC, „disseminated intravascular coagulation“;

ISTH, International Society for Thrombosis and Hemostasis; PT, Prothrombinzeit

Taylor FB, Jr., Toh CH, et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001; 86: 1327-1330.

Wells-Score für die Lungenembolie

Kriterium

Punkte

Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose

3

Alternative Diagnose ist unwahrscheinlicher als Lungenembolie

3

Herzfrequenz > 100/min

1,5

Immobilisation oder Operation in den vorangegangenen 4 Wochen

1,5

Frühere tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie

1,5

Hämoptysen

1

Maligne Erkrankungen (vorhanden oder in den letzten 6 Monaten therapiert)

1

Auswertung

Punkte

Wahrscheinlichkeit einer akuten Lungenembolie

0–2

Niedrige Wahrscheinlichkeit

3–6

Mittlere Wahrscheinlichkeit

> 6

Hohe Wahrscheinlichkeit

Wells P et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998; 129:997–1005.

Wells-Score für die tiefe Beinvenenthrombose

Kriterium

Punkte

maligne Erkrankungen (vorhanden oder in den letzten 6 Monaten therapiert)

1

Paralyse, Parese oder Immobilisation der unteren Extremitäten

1

Bettruhe von > 3 Tagen und/oder größere Operation in den letzten 4 Wochen

1

Schmerzen im Bein

1

Schwellung von Unterschenkel und Oberschenkel

1

Umfangsdifferenz der Unterschenkel von > 3 cm, gemessen 10 cm unterhalb der Tuberositas tibiae

1

Einseitiges Ödem (nur betroffenes Bein)

1

Dilatierte oberflächliche Venen (keine Varizen), nur im betroffenen Bein

1

Alternative Diagnose wahrscheinlicher als tiefe Beinvenenthrombose

–2

Auswertung

Punkte

Wahrscheinlichkeit einer akuten tiefen Beinvenenthrombose

< 1

Niedrige Wahrscheinlichkeit

1–2

Mittlere Wahrscheinlichkeit

> 3

Hohe Wahrscheinlichkeit

Wells PS, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995;345:1326-1330.

Aufgrund fehlender Vergleichbarkeit von Quick-Werten aus unterschiedlichen Laboren wurde 1983 von der WHO eine Standardisierung des Tests vorgenommen und die INR (International Normalized Ratio) eingeführt. Heute wird die INR von allen nationalen und internationalen Fachgesellschaften als Parameter zur Kontrolle der oralen Antikoagulation empfohlen. Die INR-Standardisierung gilt nur für stabil eingestellte dauerantikoagulierte Patienten. Sie hat keine Geltung in der Anfangsphase der Antikoagulationseinstellung oder bei einer Gerinnungsstörung aufgrund einer Lebersynthesestörung. Eine Berechnung durch das Labor erfolgt daher erst für Quickwerte unter 40%.

Quick - INR - Prothrombin-Time

Der Quickwert ist der prozentuale Quotient aus der Gerinnungszeit des Patienten (Prothrombinzeit) und eines "Normal"-Plasma (Patienten-Zeit/Normal-Zeit *100.
Durch die Normierung auf das Normalplasma werden Unterschiede in der Testdurchführung und im Reagenz ausgeglichen und somit ein eingeschränkter Vergleich der Ergebnisse zwischen den Laboratorien möglich gemacht.
Für stabil antikoagulierte Patienten mit einem Quick-Wert unter 40% erfolgt eine weitere Normierung mit dem reagenzspezifischen Thromboplastinaktivitätswert ISI und gegebenenfalls einem zusätzlichen gerätespezifischen ISI.
Somit sind zwischen Laboratorien nur der INR für stabil antikoagulierte Patienten und für Proben mit einem Quick-Wert kleiner als 40% der Quick vergleichbar.
Das Ergebnis der Patienten-Prothombinzeit des Patienten ist laborspezifisch und wird in zivilisierten Ländern nur zur interne Berechnung (siehe oben) des Quick-Wertes benutzt. Für Studienzwecke kann die Patienten-Prothombinzeit (Prothrombin-Time) in der ZEKCH ausgegeben werden. Die Ausgabe der Prothrombin-Time muss im Studienantrag explizit gewünscht werden.

Von der Verwendung der Prothrombin-Time in der Behandlung und Beurteilung von Patienten ist abzuraten.

Generelle Hinweise zur Marcumarisierung finden sie hier: (Externer Link, Uniklinikum Mainz)

 

letzte Änderung: 19.01.2019

Rückfragen

Hauptansprechpartner zu diesem Thema: Dr. Zhou

Thrombophiliediagnostik

Die ZEKCH führt zur Zeit folgende Bestimmmugen im Rahmen der Anforderung "Thrombophilie" durch:

  • Protein C Aktivität

Protein C Antigen (externer Versand)

  • Protein S Aktivität gesamt
  • freies Protein S Antigen

Protein S Antigen gesamt (nur auf Anfrage, externer Versand)

  • APS-Syndrom/Lupusinhibitoren:

DVV, SACT (Rosner-Index), LCA, Plasmatauschversuche.

Cardiolipin IgG- und IgM-Antikörper

ß2-Glykoprotein-I IgG- und IgM-Antikörper

  • Antithrombin-Aktivität
  • Faktor-V-Leiden:

APCR, Mutationsuntersuchung

  • MTHFR-Mutationen

Position 677 und Position 1298:

Zu den einzelnen Bestimmungen siehe weiter unten, bzw. die entsprechenden Einträge im Leistungsverzeichnis..


Die Untersuchungen können einzeln oder als "Thrombophiliediagnostik" angefordert werden.
Bei der Anforderung als "Thrombophiliediagnostik" werden die Bestimmungen in einer Stufendiagnostik abgearbeitet, es erfolgt ein schriftlicher Befund.

Je nach Aufwand kann die Erstellung des Befundes 1 bis 3 Wochen nach Probeneingang dauern.

Das Thrombophilescreeningprogramm wird laufend den neuesten Erkenntnissen angepasst.

Einverständniserklärung:

Bitte senden Sie unbedingt zusammen mit der Anforderung zu PCR-Untersuchungen folgende Einverständniserklärung ein: Einverständniserklärung

Das neue Gesetz über genetische Untersuchungen bei Menschen (Gendiagnostikgesetz – GenDG) vom 24.04.2009 schreibt vor, dass genetische Analysen nur nach Vorliegen einer schriftlichen Einverständniserklärung der zu untersuchenden Person bzw. des Erziehungsberechtigten durchgeführt werden dürfen. Ferner muss vom anfordernden Arzt eine ausgiebige Aufklärung über die Bedeutung dieser Diagnostik durchgeführt werden.

Protein C

Protein C ist ein Vitamin K-abhängiges Protein und das Proenzym des aktivierten Protein C (APC). APC ist ein zentraler Inhibitor im Gerinnungssystem, indem es die Thrombinbildung durch Inaktivierung der Faktoren Va und VIIIa reduziert. Zusätzlich steigert APC die fibrinolytische Aktivität und gehört zu den Regulatoren des Entzündungssystems.

Protein C wird in der Leber gebildet, hat wie der Faktor VII eine kurze Halbwertszeit, und gehört zu den ersten Faktoren, deren Konzentration bei Vitamin K-Mangel oder eingeschränkter Leberfunktion im Plasma abfällt. Ein Protein C-Mangel ist ein anerkannter Risikofaktor für eine Thrombophilie. Insbesondere der angeborene Protein C-Mangel bedeutet ein erhöhtes Thromboserisiko, vor allem, wenn zusätzliche äußere Risikofaktoren, wie Operationen und septische Prozesse, oder genetische Faktoren, die für eine Thrombophilie prädisponieren, hinzukommen. Der homozygote Protein C-Mangel manifestiert sich schon im Neugeborenenalter durch eine Purpura fulminans und gehäuft auftretende Thromboembolien, die mit dem Leben praktisch nicht vereinbar sind. In der Initialphase der Cumarintherapie kann durch den raschen Abfall von Protein C eine Phase der Hyperkoagulabilität bestehen. Es gibt keine Leitbefunde, die ggf. auf einen Protein C-Mangel hinweisen, mit Ausnahme der Anamnese einer auffälligen, evtl. familiären Thromboseneigung.

Ursachen eines Protein C-Mangels
Angeboren:
Typ I: Protein C-Aktivität und Protein C-Konzentration vermindert
Typ II: Aktivität vermindert bei normaler oder erhöhter Protein C-Konzentration 
Erworben:
• Synthesestörungen:
- Lebererkrankungen, zusammen mit der Verminderung anderer Faktoren und   Inhibitoren
- Vitamin K-Mangel
- Asparaginasetherapie
• Umsatzstörungen:
- Verbrauchskoagulopathie (DIC)
- Entzündungen, Sepsis, SIRS
- systemische Hyperfibrinolysen
- Verlustkoagulopathien, massiver Blutverlust
- Dilutionskoagulopathien nach massivem Blutverlust zusammen mit anderen   Faktorenmangelzuständen
- multifaktoriell: Verbrennungen, Polytrauma, große Operationen
• Vorliegen von Inhibitoren:
- Lupusantikoagulanzien

Ursachen einer Protein C-Erhöhung
• Gravidität
• Ovulationshemmer
• nephrotisches Syndrom
• ischämische Herzerkrankungen
• Diabetes mellitus (kann auch zu Protein C-Mangel führen)

Interpretation der Protein C-Bestimmung
• Normalbereich der Protein C-Aktivität: 70-140% 
• eine erniedrigte Protein C-Aktivität kann das Thromboembolierisiko erhöhen
• Protein C-Aktivitäten <5%: V.a. homozygoten Protein C-Mangel
• erhebliche Überlappungen zwischen Normalbereich und subnormalem Bereich
• zwischen angeborenem und erworbenem Protein C-Mangel muss sorgfältig unterschieden werden, da der erworbene Protein C-Mangel bei stationären Patienten (passager) sehr häufig vorkommt

Protein S

Protein S, ein Vitamin K-abhängiges Protein, beschleunigt als Kofaktor des aktivierten Protein C (APC) die Inaktivierung der Faktoren Va und VIIIa. Dadurch hat auch Protein S eine Inhibitorfunktion im Gerinnungssystem. Protein S ist im Blut in einem 1:1 Komplex an ein Protein des Komplementsystems gebunden (C4b-binding protein), ein Akutphaseprotein. Nur das nicht gebundene, freie Protein S weist eine biologische Aktivität auf, sein Anteil am Gesamtprotein S beträgt normalerweise etwa 40%.  Protein S wird hauptsächlich in der Leber gebildet. Bei Lebererkrankungen, bei Cumarintherapie und bei Verbrauchskoagulopathie ist der Protein S-Mangel wesentlich geringer als der gleichzeitige Mangel von Protein C. Ein Protein S-Mangel ist ein anerkannter Risikofaktor für eine Thrombophilie. Insbesondere der angeborene Protein S-Mangel bedeutet ein erhöhtes Thromboserisiko, vor allem, wenn zusätzliche äußere Risikofaktoren, wie Operationen und septische Prozesse, oder genetische Faktoren, die für eine Thrombophilie prädisponieren, hinzukommen. Der extrem seltene homozygote Protein S-Mangel manifestiert sich schon im Neugeborenenalter durch eine Purpura fulminans und gehäuft auftretende Thromboembolien, die mit dem Leben praktisch nicht vereinbar sind. In der Initialphase der Cumarintherapie wurden auch beim angeborenen heterozygoten Protein S-Mangel Cumarinnekrosen beobachtet. Bei der Purpura fulminans findet man gelegentlich einen Protein S-Mangel infolge eines Inhibitors gegen Protein S. Es gibt keine Leitbefunde, die ggf. auf einen Protein S-Mangel hinweisen - mit Ausnahme der Anamnese einer auffälligen, evtl. familiären Thromboseneigung. 

Ursachen eines Protein S-Mangels
Angeboren:
Typ I: Verminderung von freiem Protein S und gesamtem Protein S sowie entsprechende Verminderung der Protein S-Aktivität
Typ II: Verminderte Protein S-Aktivität bei normaler oder erhöhter Konzentration an freiem und gesamtem Protein S
Typ III: Freies Protein S und Protein S-Aktivität vermindert bei normaler Konzentration an gesamtem Protein S (Typ III wird nicht von allen Autoren einheitlich klassifiziert)
Erworben:
• Synthesestörungen:
- Lebererkrankungen, zusammen mit der Verminderung anderer Faktoren und   Inhibitoren
- Vitamin K-Mangel
- Asparaginasetherapie
• Umsatzstörungen:
- Verbrauchskoagulopathie (DIC)
- Entzündungen, Sepsis, SIRS
- Dilutionskoagulopathien nach massivem Blutverlust zusammen mit anderen   Faktorenmangelzuständen
- multifaktoriell: Verbrennungen, Polytrauma, große Operationen
• Inhibitor:
- sehr selten bei Purpura fulminans
- Lupusantikoagulanzien

Interpretation der Protein S-Bestimmung
• Referenzbereich der Protein S-Aktivität: Männer 69->130%, Frauen 58-114%, Frauen mit Ovulationshemmern 48-106% 
• eine erniedrigte Protein S-Aktivität kann das Thromboembolierisiko erhöhen
• Protein S-Aktivität <5%: V.a. homozygoten Protein S-Mangel
• erhebliche Überlappungen zwischen Referenzbereich und subnormalem Bereich
• zwischen angeborenem und erworbenem Protein S-Mangel muss sorgfältig unterschieden werden, da der erworbene Protein S-Mangel bei stationären Patienten (passager) sehr häufig vorkommt.

Wesentlich bei der Bestimmung der Protein-S-Aktivität ist eine rasche Verarbeitung der Probe. Die meisten der grenzwertig erniedrigten bzw. mässig ernidrigten Protein-S-Aktivitäten sind präanalytisch bedingt. Aus diesem Grund sollte für ein Screening, wie z.B. sinnvollerweise vor Verschreibung von Ovulationshemmern, nicht die Protein-S-Aktivität sondern das freie Protein-S bestimmt werden.

Dieser Umstand dürfte wahrscheinlich auch die Ursache für die Klassifikation eines Protein-S-Mangels nach Typ-III sein.

Da letzlich nur Konzentration des freien Protein-S (als Screeningunersuchung) und die Aktiviät des Protein-S relevant sind, verzichtet die ZEKCh seit dem 9.4.2018 auf die Bestimmung des Protein-S gesamt Antigens.

Lupusantikoagulanzien/Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (APS)

Antiphospholipid-Antikörper (APA) sind die häufigsten erworbenen Inhibitoren der Gerinnung, welche ohne klinische Wirkung bleiben können, aber auch venöse und arterielle Thomboembolien bzw. in sehr seltenen Fällen eine Blutungsneigung bewirken können. Sie bilden eine Gruppe von heterogenen Antikörpern ohne allgemein anerkannter Klassifikation, deren Wirkungsmechanismus teilweise noch unbekannt ist. Zwei Gruppen sind bekannt:

• Antikardiolipin/Anti-ß2-Glykoprotein-I-Antikörper.
• Lupusantikoagulanzien bzw. Antiprothrombin-Antikörper.

Antikardiolipin-Antikörper und Lupusantikoagulanzien können gemeinsam oder einzeln als IgG und/oder IgM auftreten.
Während die Antikardiolipin-Antikörper kaum gerinnungsaktiv sind, verlängern die Lupusantikoagulanzien die Gerinnungszeiten der PTT. 
Bei 2-5% der Normalbevölkerung finden sich leicht erhöhte Spiegel von Anti-Kardiolipin-Antikörpern und Lupusantikoagulanzien. Nach banalen Infekten sind bei Kindern in 30% der Fälle erhöhte APA-Spiegel nachweisbar. Bei Autoimmunerkrankungen, besonders bei Systemischem Lupus Erythematodes,  finden sich häufig stark erhöhte APA-Konzentrationen.
Charakteristisch für das APS sind leichte Thrombozytopenien sowie rezidivierende, zum Teil ungewöhnliche Thromboembolien (venöse Thrombosen, arterielle Gefäßverschlüsse, Apoplexien im jugendlichen Alter, Thrombosen kleiner Gefäße). Patientinnen mit einem Abort in der Anamnese und erhöhtem Antikardiolipin-Antikörperspiegel haben ein erhöhtes Risiko eines erneuten Aborts.
Zum Nachweis eines APS gehören die Bestimmung der Antikardiolipin-Antikörper, welche sich kaum auf die Gerinnung auswirken, und/oder der Nachweis von gerinnungswirksamen Lupusantikoagulanzien.

Die Zentrale Einrichtung Klinische Chemie führt als Screnning-Test auf  Lupusantikoagulanzien zwei verschiedene Tests  (DVV-Ratio und SACT) durch.


Die DVV-Ratio ist das Verhältnis der Zeiten  einer DVV-Bestimmung (dRVVT-diluted Russell Viper Venom Time) ohne und mit Phospholipidzusatz (DVV-Suchtest/DVV-Bestätigungstest). Für die DVV-Ratio  schließt eine Ratio unter 1,2 das Vorliegen von Lupusantikoagulanzien aus, unter Marcumartherapie oder bei Synthesestörung der Leber liegt der Cuttoff bei 1,5. Eine Ratio zwischen 1,2 und 1,5 weist auf schwach ausgeprägte Lupusantikoagulanzien hin. Eine Ratio über 1,5 weist auf das Vorliegen von Lupusantikoagulanzien hin. Durch Zumischen von Normalplasma wird bei einer pathologischen DVV-Ratio ein eventueller Faktorenmangel im Plasmamischversuch kompensiert.

Die Surface Activated Clotting Time (SACT) ist eine weitere Screening-Methode zur Detektion zirkulierender Lupus-Antikoagulanzien. Aber auch ein Faktorenmangel führt zu einer Veränderung der SACT, so dass sich häufig falsch positive Ergebnisse finden. Durch Zumischen von Normalplasma kann ein Index (Rosner-Index) gebildet und ein Faktorenmangel kompensiert werden. Ein Index über 15 ist pathologisch.

Bei unklaren Ergebnissen kann mit der LCA ein weiter Screening-Test durchgeführt werden. Es handelt sich hierbei um den Ratio einer "lupusempfindlichen" aPTT welche, ähnlich der DVV-Ratio, aus den Zeiten der Bestimmungen ohne und mit  Phospholipidzusatz  gebildet wird.

Die Zentrale Einrichtung Klinische Chemie führt weiterhin die Bestimmung der Cardiolipinantikörper sowie der ß2-Glykoprotein-I-Antikörper im Rahmen der Lupusinhibitoren- sowie Thrombophiliediagnostik durch.

Voraussetzung: Serumprobe.

 

APC-Resistenz

Die Resistenz gegen aktiviertes Protein C ist der häufigste angeborene Risikofaktor für eine Thrombophilie. Aktiviertes Protein C (APC) ist ein zentraler Inhibitor im Gerinnungssystem, indem es die Thrombinbildung durch Inaktivierung der Faktoren Va und VIIIa reduziert. Die Resistenz des Gerinnungsfaktors V gegenüber einer Inaktivierung durch APC führt daher zu einem gesteigerten Thromboserisiko.  Die Ursache hierfür ist in über 90% der Fälle eine Punktmutation im Gen des Gerinnungsfaktors V, die Faktor-V Leiden-Mutation. Eine weitere, seltene Mutation im Faktor-V Gen, der Faktor-V Cambridge bzw. Hongkong, vermittelt ebenfalls eine APC-Resistenz. 

Interpretation der APCR-Bestimmung:
Die APCR-Bestimmung ist ein funktioneller Suchtest für das Vorliegen einer Resistenz des Faktor V gegenüber aktiviertem Protein C. 
Die Messung der APC-Resistenz erfolgt über eine modifizierte PTT, bei einem Wert von <3 besteht der Verdacht auf Vorliegen eines Faktor V Leiden und es sollte zur Abklärung eine PCR-Mutationsanalytik durchgeführt werden.
Die APCR-Bestimmung wird unter anderem beeinflusst durch eine Cumarintherapie, Heparintherapie und Lupusantikoagulanzien.

Da es sich um einen funktionellen Test der Resistenz des F-V gegenüber aktiviertem Protein-C handelt, spiegelt diese Untersuchung den Status der Resistenz wieder; die PCR-Untersuchung weist die Mutation mit einer Sonde für den F-V-Leiden nach. Die PCR-Untersuchung erfolgt aus peripheren Blutzellen.

Es kann zu diskordanten Ergebnissen zwischen APCR und PCR-Bestimmung kommen:

  • Ein Patient mit FV-Leiden wird Knochemarktransplantiert: APCR bleibt pathologisch, die PCR aus den peripheren kernhaltigen Blutzellen weist keine Mutation nach. (Der PCR-Nachweis der F-V-Mutation ist aus somatischen Zellen, z.B. Mundschleimhaut, möglich.). Das gesteigerte Thromboserisiko bleibt bestehen.
  • Patient ohne F-V-Leiden-Mutation erhält eine Leber von einem Patienten mit Faktor-V-Leiden transplantiert: Nach Transplantation wird die APCR pathologisch, die PCR aus den peripheren kernhaltigen Blutzellen weist keine Mutation nach. Diese Variante ist bei Lebertransplantierten Patienten nicht unwahrscheinlich, da die F-V-Leiden-Mutation in Europa recht häufig ist. (Der PCR-Nachweis der F-V-Mutation ist aus Leberzellen möglich). Es besteht ein gesteigertes Thromboserisiko.
  • Patient mit monoklonaler Gammopathie/Multiplen Myelom: Die stark erhöhten Immunglobolinkonzentrationen führen zu einer funktionellen Resistenz gegen das aktivierte Protein-C.  APCR ist pathologisch, kein Nachweis einer F-V-Mutation. Es besteht eine gesteigerte Thromboseneigung durch diese funktionelle Resistenz.
  • Patient mit einer anderen Mutation als der in Europa hauptsächlich vorkommenden FV-Leiden-Mutation, z.B FV-Oxford oder - Hongkong. APCR pathologisch, kein PCR-Nachweis einer FV-Leiden-Mutation. Nachweis einer Mutation mit anderen/passenden Primern. Es besteht ein gesteigertes Thromboserisiko.
  • Patient mit Protein-C-Mangel unter 50% bzw. in der Anfangsphase der Anticoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten. Der in der ZEKCh verwendete Assay beruht auf eine Aktivierung des endogenen Protein-Cs durch das Schlangengift Protac. Bei stark verminderter Protein-C-Aktivität ist daher der APCR-Test möglicherweise pathologisch, der PCR-Test weist keine Mutation nach. Es besteht kein gesteigertes Thromboserisiko.
  • Patienten mit starken Lupusantikoagulanzen, unter Heparintherapie oder unter Behandlung mit direkten Thrombininhibitoren können ebenfalls pathologische  APCR-Ergebnisse zeigen. Der PCR-Nachweis bleibt negativ. Es besteht kein gesteigertes Thromboserisiko. 

Faktor V Leiden (Mutation G1691A)

Die Mutation Faktor V Leiden bedeutet eine Punktmutation in Position 1691 des Faktor V Gens. Daraus resultiert keine Funktionseinschränkung des Faktors im Rahmen der Gerinnung. Im Rahmen der Inaktivierung von aktiviertem Faktor V erfolgt aber nur eine unvollständige Spaltung durch aktiviertes Protein C (APC Resistenz, siehe oben), die Gerinnung wird daher nicht unterbrochen und es resultiert eine Thrombosegefahr. 
Der Faktor V Leiden tritt im Mittel bei etwa 5% der europäischen Bevölkerung auf, wobei seine Verbreitung in nördlichen Ländern höher ist. Die Vererbung erfolgt autosomal dominant, daher ist das Thromboserisiko bei homozygoter Mutation unverhältnismäßig höher als bei heterozygoter.
Thromboserisiko bei Faktor V Leiden im Vergleich zu Normalpersonen: 
•  Heterozygote Träger:  5-10fach höher
•  Homozygote Träger:  50-100fach höher
Das Risiko für Fehlgeburten steigt bei Vorliegen eines Faktor V Leiden etwa 2-4fach an.
Diese Risikoabschätzungen gelten nur für die singuläre Mutation Faktor V Leiden ohne Vorliegen weiterer Mutationen oder prädisponierender Faktoren (Faktorenmangel, Folsäuremangel, generelle Risikofaktoren).
Bei zusätzlichem Gebrauch von Kontrazeptiva steigt beispielsweise das Risiko weiter erheblich an:
•  Heterozygote Träger:  30-34fach
•  Homozygote Träger:  über 200fach
In einem unselektierten Patientenkollektiv mit tiefer Beinvenenthrombose soll die Prävalenz von Faktor V Leiden bei 20-30%, in einem Patientenkollektiv mit familiärer Thrombophilie bei 40% liegen.

Andere Mutationen (Faktor-V Cambridge oder Honkong, eher selten) oder Polymorphismen des Faktors V (z.B. der F V HR2 Haplotyp) können die APC-Resistenz ebenfalls beeinflussen; eine molekularbiologische Untersuchung auf die Leiden-Mutation kann die Bestimmung der APC-Resistenz daher nicht vollständig ersetzen.

Neben der Faktor-V-Leiden Mutation existiert eine weitere Sequenzvariation, HR2 Haplotyp (FV-HR2), die ebenfalls auf dem Faktor V-Gen lokalisiert ist und mit APC-Resistenz und venöser Thromboembolie (VTE) in Zusammenhang gebracht wird. Der HR2 Haplotyp ist definiert durch sechs gekoppelt auftretende Einzelnukleotidaustausche (single nucleotid polymorphism: SNP) in den Exonen 13 und 16 des Faktor V-Gens und beinhaltet unter anderem den Marker-SNP G4070A, einen Nukleotidaustausch von Guanin zu Adenin an Position 4070. Dieser führt zu einem Aminosäureaustausch von Histidin zu Arginin an der Aminosäureposition 1299 des Faktor V Proteins. Da der HR2 Haplotyp und die Faktor-V-Leiden Mutation nicht auf demselben Allel liegen, werden diese beiden Faktor V-Gendefekte unabhängig voneinander vererbt. Die phänotypischen Auswirkungen des HR2 Haplotyps sind unklar, möglicherweise werden Veränderungen in der Gykierung des F.V , bzw die Produktion verschiedenener FV-Varianten (V1/V2) bewirkt..
Ein Einfluss des HR2 Haplotyps auf die APC-Resistenz wird bislang kontrovers diskutiert. In Kombination mit FV-L kann ein synergistischer Effekt beobachtet werden, welcher sich in der APCR als das Phänomen des pseudohomozygotes FV-Leiden niederschlägt.
Für doppelt heterozygote Träger von FV-HR2 und FVL (Häufigkeit: 1,76%) scheint das Thromboserisiko nochmals zusätzlich ca. um den Faktor 3 gesteigert zu sein.

Die FV-HR2 Mutation wird in der Zentralen Einrichtung für Klinische Chemie nicht bestimmt.

Prothrombinmutation G20210A

Die Punktmutation in Position 20210 liegt im nicht-translatierten Bereich, das Protein ist daher nicht verändert. Die Mutation bewirkt vermutlich eine Stabilisierung der mRNA und dadurch einen erhöhten Plasma-Prothrombinspiegel. Die Prothrombinkonzentration liegt im Mittel etwa 30% über dem Referenzbereich, heterozygote Mutationsträger besitzen nur ein 3-4fach erhöhtes Thromboserisiko. Das Risiko steigt aber deutlich bei Vorliegen weiterer prädisponierender Faktoren. Homozygote Träger gibt es sehr selten, das Risiko ist hier etwa 20fach erhöht. Die Mutation tritt bei etwa 2% der Bevölkerung auf. Die Vererbung erfolgt autosomal dominant, daher ist das Thromboserisiko bei homozygoter Mutation unverhältnis-mäßig höher als bei heterozygoter.
In Folge der Mutation besteht eine Erhöhung der Faktor II-Konzentration im Plasma, welche sich aber nicht signifikant erfassen läßt, weil sich die Konzentrationen von Normalpersonen und Mutationsträgern überschneiden. Zur Diagnostik ist daher eine Mutationsanalytik auf molekularer Ebene mittels PCR erforderlich.

Anmerkungen und Empfehlungen zur Mutationsanalytik

  • Im Gegensatz zu funktionellen Tests besteht bei der PCR-Mutationsanalytik praktisch keine Interferenz durch Cumarintherapie, orale Antikoagulantien oder Heparin. 
  • Der Nachweis der Faktor V Leiden Mutation kann eindeutig nur über die PCR-Mutationsanalytik erfolgen, funktionelle Tests wie APC-Resistenz haben eine geringere Treffsicherheit und es bestehen mehr Interferenzen, so z.B. durch therapeutische Maßnahmen (siehe oben). Bei einer “high dose” Heparintherapie oder bei Cumarintherapie ist daher die APCR nicht aussagekräftig, und es sollte direkt eine PCR-Mutationsanalytik durchgeführt werden. Bei Vorliegen von Lupusantikoagulanzien kann ebenfalls ein Nachweis von Faktor V Leiden ausschließlich über PCR-Mutationsanalytik erfolgen. Umgekehrt ist aber ohne Vorliegen einer APC-Resistenz ein Faktor V Leiden auszuschließen. Die Faktor II Mutation läßt sich funktionell nicht signifikant erfassen. 
  • Die Punktmutationen im Gen von Faktor II, Faktor V lassen sich in der PCR-Mutationsanalyse mit praktisch 100%iger Sicherheit nachweisen. 
  • Die Mutationen im Gen von Faktor II und Faktor V treten gehäuft kombiniert in jeweils heterozygoter Form auf. Das individuelle Thromboserisiko steigt bei solchen Kombinationen nochmals erheblich an. In Folge der gehäuften genetischen Kombi-nation sollte zumindest immer eine gemeinsame Untersuchung auf Faktor II Mutation und Faktor V Leiden erfolgen.
  • Eine APC-Resistenz bei negativer Mutationsanalyse für Faktor V Leiden kann durch die sehr seltene Mutation vom Typ Faktor V Cambridge bedingt sein, oder es besteht Verdacht auf Lupusantikoagulanzien, Faktorenmangel oder therapeutische Interferenzen (siehe oben).
  • Bei nachgewiesener heterozygoter Mutation im Faktor II Gen sollte die Prothrombinkonzentration im Plasma bestimmt werden, da bei einer signifikanten Erhöhung (über 115%) das Thromboserisiko ansteigt. 
  • Generell ist bei entsprechendem klinischem oder anamnestischem Verdacht ein vollständiges Thrombophiliescreening empfehlenswert, da hier vielfältige mögliche Ursachen in einer labordiagnostischen Sequenzanalytik untersucht und separat befundet werden. Dieses Screening beinhaltet die PCR-Analytik auf Mutationen im Faktor V und Faktor II, da dies die häufigsten, zur Thrombophilie prädisponierenden Gendefekte sind. 
  • Bei positivem Mutationsnachweis(en) im Gen für Faktor V und/oder Faktor II sollte eine Kontrolluntersuchung von Familienmitgliedern bzw. eine genetische Familienberatung erfolgen.

AT (-III)

Der heterozygote AT-Mangel hat derzeit das höchste Thromboserisiko aller angeborenen Thrombophilien mit einer Häufigkeit von Thrombosen von 51%.
Für AT  finden sich, wie bei den meisten Defekten im Gerinnungssystem 2 Gruppen von Verminderungen der Aktivität von AT:

  • Typ I - Verminderung der Aktivität und des Antigens (Konzentration)
  • Typ II - Verminderung der Aktivität  bei normaler Konzentration. 

AT besitzt zwei  Bindungsstellen: Eine  für die Thrombinbindung und Eine für die Heparinbindung, jeweils eine dieser Bindungesstellen kann in seiner Aktivität vermindert sein, so dass für den Typ II  eine Form mit verminderter Bindung am Thrombin und eine Form mit verminderter Bindung am Heparin besteht.
Die heterozygoten Typ-II-Heparinbindungsdefekte haben ein nur leicht erhöhtes Thromboserisiko, homozygote Defekte ein Thromboserisiko um 100%; homozygoten Defekte vom Typ I und Typ II-Thrombinbindung sind daher nicht mit dem Leben vereinbar. Heterozygoten Defekte vom Typ I und II-Thrombinbindungsdefekt fallen  mit einer AT3-Aktivität 40-70% der Norm und einem stark erhöhten Thromboserisiko auf, welches durch Schwangerschaft, Stase, Operationen etc. stark gefördert wird.
Die Prävalenz des angeborenen AT-Mangels ist mit 0,2% relativ gering.
Der erworbene AT-Mangel tritt besonders bei nephrotischen Syndrom (Proteinverlust), fortgeschritteren Leberzirrhose, Verbrauchskoagulopathie, Sepsis, Asparaginasetherapie und Streptokinasetherapie auf. Ovulationshemmer führen zu einer leichten Erniedrigung der Aktivität. Bei i.v Dauerinfusion von Heparin kann AT für bis zu 5 Tage um  25% abfallen. Bei Leberzirrhosen wird die prothrombotische Komponente durch den Abfall der anderen Gerinnugnsfaktoren kompensiert, so dass selten eine Thromboseneigung besteht.
Die an der ZEKCH verwendete Methode bestimmt AT über die AT abhängige Hemmung des Faktor-IIa und wird somit im Sinne falsch hoher Aktivitäten durch Hirudin bzw, Agatroban oder Dabigatran beeinflusst (Siehe Bild).

Zu beachten ist, dass bei reifen Neugeborenen AT physiologisch erniedrigt ist (Bereich 24%-80%), ebenso bei Feten (Bereich 24-55%). Erwachsenenwerte werden ab dem 3. Lebensmonat erreicht.

Faktor VIII

In der Leiden-Thrombophiliestudie hatten Frauen mit einer erhöhten Faktor VIII-Aktivität ein 4-fach erhöhtes Risiko einer venösen Thrombose. In Kombination mit oralen Kontrazeptiva steigt das Risiko auf das 10-fache. Äthiologie ist unbekannt, wahrscheinlich vererblich. Der Faktor VIII verhält sich wie ein positiver Entzündungsmarker; die Interpretation der Faktor VIII Aktivität in Anwesenheit einer Entzündung ist eingeschränkt.

Nur dauerhaft erhöhte FVIII-Aktivitäten sind von pathologischer Relevanz. In Abwesenheit einer Entzündung/akute Phase-Reaktion gelten dauerhafte Aktivitäten über 150% als pathologisch. Ein fester Cut-off bzw. ein lineares Ansteigen des Risikos mit der Aktivität im Sinne der Dosis/Wirkung Gesetzes ist in der Literatur nicht sicher belegt. Die ZEKCh sieht deshalb erst in einer dauerhaft erhöhten FVIII-Aktivität über 200% eine mögliche Ursache für eine Thrombophilie. Während in Europa das FV-Leiden als häufigste Prädisposition für eine Thrombophilie gefunden wird, gilt in den USA bei Afroamerikanern eine Erhöhung der FVIII-Aktivität als häuigster Ursache de Thrombophilie.

letzte Änderung: 19.01.2019

Die Referenzbereiche der Gerinnungsuntersuchungen sind stark methoden- und altersabhängig. Zusätzliche Einflussfaktoren sind Schwangerschaft, Blutgruppe und Geschlecht.

  • Eine bemerkenswerte Zusammenfassung der Einflüsse (Alter,Geschlecht, Schwangerschaft, Blutgruppe und Rauchen), mit Methoden/Gerätschaften welchen denen der ZEKCh entsprechen, findet sich in der Arbeit von:

U. Nowak-Göttl, et al., Blood Cells Mol. Diseases (2016), Developmental hemostasis: A lifespan from neonates and pregnancy to the young and elderly adult in a European white Population.

  • Referenzbereiche für Kinder ab dem 1. Lebensmonat nicht nur für Routineparameter, auch für Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren finden sich hier:

Appel IM, Grimminck B, Geerts J, Stigter R, Cnossen MH, Beishuizen A. Age dependency of coagulation parameters during childhood and puberty. J Thromb Haemost. 2012;10(11):2254-63.

Die in der ZEKCh verwendeten Geräte sind BCS-Systeme, Reagenzien für PT und exogene Faktoren II, V, VII, X Thromborel® S, endogene Faktoren VIII, IX, XI, XII Pathromtin SL.

  • Referenzbereiche für Feten und Neugeborene ab dem 1. Tag:

Stefan Kuhle, M.D., Christoph Male, M.D., M.Sc.,  and Lesley Mitchell, M.Sc.: Developmental hemostasis. pro- and anticoagulant systems during childhood_Kuhle 2003

Diese Referenzbereiche sind nur orientierend zu verwenden, da diese nicht mit den in der ZEKCh verwendeten Geräten und Reagenzien ermittelt wurden.

 

 

Stand 08.10.2020

In der ZEKCh wird durch die Anwendung von entsprechenden Reagenzien der Einfluss von direkten oralen Antikoagulanzien z.B. Rivaroxaban, Apixaban, Fondaparinux, Dabigatran, Edoxaban, sowie auch Argatroban aus dem zu untersuchenden humanem Citratplasma entfernt und es wird somit, trotz Medikamenteneinnahme, eine Diagnostik möglich gemacht.

Das betrifft folgende Teste:  APCR, Protein S Aktivität, Lupus: LA1, LA2, DVV, LA1 und LA2 Tauschversuch, SACT/Rosner-Index, LCA-Index

Dafür ist die Angabe der verabreichten Antikoagulanzien zwingend notwendig.

 

Der HIT-Score wird zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II empfohlen.

  Wahrscheinlichkeitskriterien
Kriterien        Score 2 1 0
Thrombozytopenie niedrigster Wert >/= 20 G/l und > 50 % Abfall niedrigster Wert 10-19 G/l oder 30-50 % Abfall

niedrigster Wert

< 10 G7l oder

< 30 % Abfall

Tag des Auftretens des Thrombozytenabfalls Tag 5-10 oder </= 1 Tag bei früherer Heparintherapie (innerhalb der letzten 30 Tage)

unbekannt, aber könnte zur HIT passen, bzw.

> Tag 10 bzw. </= Tag 1 bei früherer Heparintherapie (innerhalb der letzten 30-90 Tage)

< Tag 4 (keine frühere Heparintherapie)
Thrombose oder  andere Komplikationen gesicherte neue Thrombose, Hautnekrosen, anaphylaktische Reaktion (nach Heparinbolus) fortschreitende oder rezidivierende Thrombose, Verdacht auf Thrombose (noch nicht bestätigt) oder nicht nekrotisierende Hautläsionen keine Komplikationen
andere Gründe für einen Thrombozytenabfall keine denkbar definitiv
Gesamt-Score      

Sie können das Score-Blatt hier als PDF-Datei drucken und ausfüllen.

Anleitung zur Verwendung des Scoring-System für die HIT  (Prof. Dr. med. A. Greinacher Institut für Immunologie und Transfusionsmedizin Abteilung Transfusionsmedizin F. Sauerbruchstraße 17489 Greifswald )

Greinacher A and Lubenow N. Heparin-Induced Thrombocytopenia. Orphanet Encyclopedia. December 2003.

http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-HIT.pdf
 

Die für Lipide angegebenen Referenzbereiche sind keine Referenzbereiche im Sinne populationsbezogener Referenzbereiche, sondern aus Empfehlungen und Studien gewonnene Zielwerte und Entscheidungsgrenzen.  Hierzu folgendes Zitat:

"No specific treatment goals are defined for HDL-Cholesterol and triglycerides, but concentrations of HDL-Cholesterol and triglycerides are used as markes of increased risk.
HDL-Cholesterol <1.0 mmol/l (40 mg/dl) in men and <1.2mmol/l (46 mg/dl) in women, and similarly fasting triglycerides >1.7 mmol/l (150 mg/dl), serve as markers of increased cardiovascular risk.
Values of HDL-Cholesterol and triglycerides should also be used to guide the choice of drug therapy." 

(Zitat aus Seite 1608 von: Guy D Backer et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.

European Heart Journal. 2003; 24: 1601-1610).

 

Mögliche  Enscheidungsgrenzen für eine Therapie bei erhöhten Lipidkonzentrationen sind aus der Tabelle 1 auf Seite 962 der folgenden Publikation entnommen:

The ACC/AHA 2013 guideline on the treatmentof blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular disease risk in adults: the good the badand the uncertain:acomparisonwithESC/EASguidelines for the management of dyslipidaemias 2011
Kausik K. Ray1, John J. P. Kastelein, S. Matthijs Boekholdt, Stephen J. Nicholls, Kay-Tee Khaw, Christie M. Ballantyne, Alberico L. Catapano6, Zeljko Reiner,and Thomas F. Luscher. European Heart Journal (2014) 35, 960–968

Die aktuellen Empfehlungen der European Society of Cardiology sind nachzulesen unter:

European Heart Journal 2016;37:2999-3058; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management
of Dyslipidaemias The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation
for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) Authors/Task Force Members: Alberico L. Catapano* (Chairperson) (Italy), Ian Graham* (Chairperson) (Ireland), Guy De Backer (Belgium), OlovWiklund (Sweden), M. John Chapman (France), Heinz Drexel (Austria), ArnoW. Hoes (The Netherlands), Catriona S. Jennings (UK), Ulf Landmesser (Germany), Terje R. Pedersen (Norway),Zeljko Reiner (Croatia), Gabriele Riccardi (Italy), Marja-Riita Taskinen (Finland), Lale Tokgozoglu (Turkey),W. M. Monique Verschuren (The Netherlands), Charalambos Vlachopoulos (Greece), David A.Wood (UK), Jose Luis Zamorano (Spain) Additional Contributor: Marie-Therese Cooney (Ireland)

 

Deutsche Version.

ESC-Leitlinien 2016 – Dyslipidämien .Sinning, D. & Landmesser, U. Herz (2016) 41: 671. doi:10.1007/s00059-016-4505-6

 

Umrechnungsfaktor: 

Cholesterin mmo/l*38,66 = mg/dl:

  • 100 mg/dl= 2,59 mmol/l
  • 130 mg/dl= 3,36 mmol/l
  • 160 mg/dl= 4,14 mmol/l
  • 190 mg/dl= 4,91 mmol/l

 

Verlauf der Bilirubinkonzentration bei Neugeborenen

Die lebensalterabhängige Risikostratifizierung für die Entwicklung eines Kernikterus sind in der Graphik dargestellt:

Zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion ist die Bestimmung von TSH als Basisdiagnostik empfohlen.

Die TSH-Sekretion wird außer durch Erkrankungen der Schilddrüse oder des Hypophysenvorderlappens durch zahlreiche weitere Faktoren beeinflusst und weist auch eine Tagesrhythmik auf.

Ursachen einer erniedrigten TSH-Konzentration
  • primäre Hyperthyreose
  • sekundäre Hypothyreose
  • psychiatrische Krankheiten
  • Alter
  • schwere Allgemeinerkrankungen
  • Mangelernährung, Fasten
  • Glucocorticoide
  • Dopaminagonisten, L-Dopa
  • Katecholamine

 

Ursachen einer erhöhten TSH-Konzentration
  • primäre Hypothyreose
  • sekundäre Hyperthyreose
  • Schlafentzug
  • Rekonvaleszenz
  • Dopaminantagonisten: z.B. Metoclopramid, Haloperidol
  • Östrogene

 

Erniedrigung von FT4
  • Hypothyreose
  • Gravidität
  • sehr schwere Erkrankung

 

Erhöhung von FT4
  • Hyperthyreose
  • Anstieg freier Fettsäuren: Heparintherapie, Nulldiät, Ketoazidose
  • Acetylsalicylsäure
  • Furosemid (i.v.)
  • Amiodaron
  • zahlreiche weitere Pharmaka wie z.B. Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin

 

Erniedrigung von FT3
  • Hypotherose
  • akute und chronische Erkrankungen (non thyroidal illnes, low T3-Syndrom)

 

Erhöhung von FT3
  • Hyperthyreose
  • Siehe FT4 (Effekte bei FT3 in der Regel deutlich geringer)

 

Erniedrigte TBG-Konzentration (TBG: Thyroxin-bindendes Globulin)
--> eventuell Gesamt-T4/ T3 erniedrigt
  • fortgesschrittene Leberzirrhose
  • Nephropathie
  • Enteropathie
  • schwere Allgemeinerkrankungen
  • Testosteron, anabole Steroide
  • Glucocorticoide
 
Erhöhte TBG-Konzentration
--> eventuell Gesamt-T4/ T3 erhöht
  • Gravidität
  • Ovulationshemmer
  • akute Hepatitis
  • akute und chronische Allgemeinerkrankungen
  • Opiate
  • Clofibrat

 

Erniedrigung von FT3/Gesamt-T3

bei erniedrigtem FT4/Gesamt-T4

  • Hypothyreose
  • sehr schwere Erkrankungen

bei normalem FT4/Gesamt-T4

  • akute und chronische Erkrankungen (non thyroidal illness, low T3-Syndrom)
  • Neugeborene
  • hohes Lebensalter
  • Corticosteroid-Therapie

 

Erhöhung von FT3/Gesamt-T3

bei erhöhtem FT4/Gesamt-T4

  • Hyperthyreose

 

bei normalem/erniedrigtem FT4/Gesamt-T4

  • isolierte T3-Hyperthyreose
  • behandelte Hyperthyreose
  • Jodmangel
  • Einnahme T3-haltiger Präparate

 

 

letzte Änderung: 19.01.2019

Das Überschreiten von Referenzwerten heisst nicht automatisch "pathologisch".

Bei erhöhten ALT-Aktivitäten stellt sich daher immer wieder die Frage welche Aktivitäten mit welcher Pathologie verknüpft ist.

Hierzu eine Tabelle nach: "Diagnostik des Ikterus." E.Schmidt. Deutsche Med. Wochenzeitschrift 109 (1984); Seite 139 bis 144:

 

Die Autoimmunen Lebererkrankungen werden in drei Gruppen eingeteilt:

  • Autoimmunhepatitis (AIH). Äthiologie unklar. Autoantikörper. Junge Frauen. Hepatozytennekrose.Fibrose und Zirrhose, Cholestase, metab. Insuffizienz.
  • Primär biliärer Zirhose (PBC). Chron. entzündliche Erkrankung der kleinen Gallengänge. 70% Frauen. Cholestase.
  • Primär sklerosiernde Cholangitis (PSC). Chron. cholestat. Erkrankung entzündliche Infiltrate u. obliterierende Fibrose der intra- und extrahepatischen Gallengänge. Häufig assoziiert mit Colitis Ulzerosa.

Bei der Autoimmunhepatitis werden, je nach Autoantikörper, 3 Untergruppen definiert:

  • AIH Typ-I (Lupoid, da ANAs überwiegen) ca. 70%
  • AIH Typ-II ca. 10%
  • AIH Typ-III ca. 20%

 

Eine Übersicht der zu bestimmenden Antikörper findet sich im Bild ((bitte zum Vergrössern anklicken)

Zum Leberblot siehe auch den Punkt "Leberblot" im Leistungsverzeichnis.

Medikamentenspiegel und Normalwerte

In der Laboratoriumsmedizin gibt es zwei "Un-" Wörter:


Spiegel und Norm(al)werte.


Spiegel:
Der Meeresspiegel kann die Füße umspülen und bis zum Halse steigen, aber niemals steigt ein „Digoxin-Spiegel“ bis zum Bauchnabel. Ebenso wenig kann man sich im Digoxinspiegel betrachten, eine zu hohe Digoxinkonzentration kann einen allerdings ins Grab bringen.

Wer einen Spiegel braucht sollte in einen Möbelladen gehen.


Norm(al)werte:
Ebenso gibt es keine Norm(al)werte. Es gibt Referenzwerte, Zielwerte, Erwartungswerte, therapeutische und toxische Konzentrationen, aber keine Normal- oder Normwerte. Die Ergebnisse unserer Bestimmungen werden zwar manchmal normiert, z.B. auf die Körperoberfläche oder die Kreatininausscheidung, manche müssen einer Norm, z.B. der DIN EN ISO 15189, entsprechen, aber normiert, wie Ziegel, sind die Ergebnisse nicht. Im Gegenteil, die Ergebnisse sind so individuell wie die Personen von denen die Proben stammen.
Die Bestimmungsergebnisse müssen wir in Bezug zu etwas setzten was als Referenz gilt und genau da liegt das Problem:  In Bezug auf was und was gilt als Referenz? „Normale“ gibt es nicht und woher soll man wissen, ob jemand Gesund ist?  „Gesund ist, wer normale Blutwerte hat“ ist ein schöner Zirkulärschluss.  
Bei Medikamentenbestimmungen kann nur ein therapeutischer oder toxischer Bereich bzw. Zielwert angegeben werden, dieser ist aber nur gültig, wenn die Proben unter Referenzbedingungen gewonnen wurden: zumeist als Talkonzentration nach 5 Halbwertszeiten im Steady-State abgenommen.

Bei Medikamentenbestimmungen muss klar sein, was die Aussage sein soll bzw. was das Ergebnis aussagt:

  • Für den INR-Wert bei antikoagulierten Patienten ist das anzustrebende Ergebnis klar geregelt: Ein INR von 3 für Patienten mit mechanischen Herzklappen.
  • Bei Antibiotikabestimmungen ist es schon nicht mehr so eindeutig geregelt und die Zielkonzentration hängt von der minimalen Hemmkonzentration (MHK) des Antibiotikums des zu bekämpfenden Bakteriums ab.
  • Für Lithium und Digoxin gelten die toxischen Bereiche nur, wenn diese als Talkonzentrationen abgenommen wurden. Für eine irgendwann am Tage abgenommene Probe mit erhöhter Digoxinkonzentration gibt es keine klare Aussage. Um bei dem Beispiel des Digoxins zu bleiben, Tal-Konzentration von 0,5 – 1 mg/l sind für eine Wirkung nötig, was aber nur heißt, dass weniger nicht wirksam ist und 0,5-1 mg/l ausreichend dosiert sind.  Es dürfen aber auch Konzentrationen über 1 mg/l gefahrlos erreicht werden, erst ab 2 mg fängt der toxische Bereich an. Was wiederum nicht heißt, dass es z.B. bei einer Hyperkalziämie oder Hyperkapnie nicht schon bei niedrigerer Digoxin-Konzentration zu einer Digoxin-Intoxikation kommen kann.
  • Ähnliches gilt für Psychopharmaka und Antiepileptika, auch wenn die therapeutische Konzentration erreicht ist, kann man trotzdem halluzinieren, was nun nicht „normal“ ist, bzw. unter Krampfanfällen leiden.
  • Bei Drogen und Alkohol kann es keinen Referenzwert geben, auch in Bayern gilt Alkohol im Plasma/Blut immer als pathologisch und nicht „normal“, erst recht nicht als Referenz.
  • Bei einigen Antikoagulanzien, wie Apixaban oder Rivaroxaban, gibt es weder Zielwerte, noch therapeutische Bereiche, nur Erwartungswerte für die nach einer Medikamentengabe zu erwartenden Talkonzentrationen. Inwiefern diese Konzentrationen mit einer Wirkung korrelieren, ist unklar.


Besonders interessant wird die Kombination von Spiegel und Normalwert:

„Der Digoxinspiegel ist im Normbereich“. Man kann eigentlich nur froh sein, wenn kein Digoxin im Blut zu finden und kein Schauglas für den „Digoxinspiegel“ eingebaut ist.