Amyotrophe Lateralsklerose und Motorische Systemerkrankungen

Die klinische und experimentelle Forschung zu motorischen Systemdegenerationen stellt einen der Schwerpunkte der Neurologie in Ulm dar. Im klinischen Bereich bemühen wir uns um eine exzellente Patientenbetreuung, eine Evaluation neuer Therapiestrategien, seien sie pharmakologischer Art, seien sie symptomatischer Natur.Begleitend werden diese Therapiestrategien (derzeit Vitamin E, Pentoxytyllin, ONO 2506, Heimbeatmung, PEG-Anlage) systematisch evaluiert.
Ein weiterer, noch nicht in der Routine angewandter Ansatz, ist das Angebot neuer Kommunikationsmöglichkeiten für ALS-Patienten, die ihrer Efferenzen komplett beraubt sind. Hier besteht eine Zusammenarbeit mit der Abteilung für medizinischen Psychologie der Universität Tübingen (Dr. Kübler, Prof. Birbaumer) sowie verschiedenen Herstellern von Kommunikationsgeräten.


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Was ist ALS?

Die amyotrophe Lateralsklerose ist eine chronische Erkrankung des zentralen Nervensystems. Dabei ist derjenige Teil des Nervensystems betroffen, der für die willkürliche Steuerung der Skelettmuskulatur verantwortlich ist. Es handelt sich um eine Schädigung der motorischen Nervenzellen (motorische Neuronen, Motoneuronen) im Gehirn und Rückenmark. Wichtig ist, daß der motorische Teil des Nervensystems und die Muskulatur eine funktionelle Einheit bilden. Eine Störung der motorischen Neurone stellt sich daher dem Patienten in erster Linie als Muskelschwäche (Kraftminderung, Parese), Muskelschwund (Atrophie) oder Steifigkeit (Spastik) dar. Erst der Arzt findet dann in der neurologischen Untersuchung Hinweise für eine ursächliche Störung des Nervensystems. Die motorische Steuerung der Muskulatur ist ein recht komplizierter Prozeß. Grundsätzlich sind zwei verschiedene Gruppen von motorischen Nervenzellen dafür verantwortlich. Die übergeordneten Zellen befinden sich in der Großhirnrinde (motorischer Kortex) und sind der Ausgangspunkt für einen langen Nervenfortsatz (Axon), der bis zum Rückenmark reicht. Diese Nervenzelle einschließlich ihres Axons nennt man erstes motorisches Neuron. Der Nervenfortsatz des ersten motorischen Neurons hat Kontakt mit motorischen Nervenzellen im Rückenmark, die als zweites motorisches Neuron bezeichnet werden. Die Nervenzellen im Rückenmark stellen durch lange Nervenfortsätze die Verbindung zur Muskulatur her. Bei der ALS sind beide motorische Neurone, d.h. das erste und zweite Motoneuron erkrankt. Dabei kommt es zu einem Untergang der einzelnen motorischen Nervenzellen. Die Schädigung des ersten Motoneurons verursacht andere Beschwerden und Symptome als der Untergang des zweiten motorischen Neurons. Das erste Motoneuron kontrolliert - vereinfacht gesagt - das untergeordnete zweite Motoneuron. Daher führt eine Schädigung des ersten motorischen Neurons prinzipiell zu einer Beeinträchtigung der willkürlich induzierten Feinmotorik. Eine Schädigung des ersten Neurons kann auch zu einer unkontrollierten gesteigerten Aktivität des zweiten Motoneurons führen, die der Patient durch eine Steigerung der Muskelspannung als Steifigkeit (Spastik) empfindet. Durch die Schädigung des zweiten Motoneurons wird die Aktivierung der Muskulatur durch das Nervensystem immer geringer, was sich durcheine Muskelschwäche (Parese) und auch Muskelschwund (Atrophie) zeigt.

Was ist eine Motoneuronenerkrankung?

Dieser Name steht für eine ganze Gruppe von Erkrankungen, die eine Schädigung der motorischen Nervenzellen (Motoneurone) gemeinsam haben. Grundsätzlich sind zwei verschiedene Gruppen von motorischen Nervenzellen zu unterscheiden. Die übergeordneten Zellen befinden sich in der Großhirnrinde (motorischer Kortex) und sind der Ausgangspunkt für einen langen Nervenfortsatz (Axon), der bis zum Rückenmark reicht. Diese Nervenzelle einschließlich ihres Axons nennt man erstes motorisches Neuron. Der Nervenfortsatz des ersten motorischen Neurons hat Kontakt mit motorischen Nervenzellen im Rückenmark, die als zweites motorisches Neuron bezeichnet werden. Zu der Gruppe der Motoneuronenerkrankungen gehören die amyotrophe Lateralsklerose (ALS), die durch eine Beeinträchtigung der Funktion beider Nervenzellgruppen gekennzeichnet ist. Sie ist außerdem die häufigste Form der Motoneuronenerkrankung. Andere, seltenere Formen betreffen nur das erste motorische Neuron (hereditäre spastische Paraparese = HSP und spastische Spinalparalyse) oder das zweite motorische Neuron (Spinale Muskelatrophie = SMA und progressive Muskelatrophie). Die HSP und SMA sind in der Regel erbliche Krankheiten. Die anderen Erkrankungen sind so selten, daß deren eigenständige Existenz noch immer Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion ist.

Wie beginnt die ALS? Woran erkennt man die Krankheit?

Der absolute Beginn der Erkrankung stellt sich in der in der überwiegenden Zahl als eine Muskelschwäche dar. Dabei kann diese Kraftminderung sich je nach der zuerst betroffenen Muskelpartie völlig unterschiedlich zeigen. So kann die Krankheit durch eine Ungeschicklichkeit der Hände z.B. beim Rasieren, Schreiben, der Handarbeit etc. auffallen. Dies ist bei circa 40% der Patienten der Fall. Beginnt die Krankheit an der unteren Extremität (in weiteren 40% der Fälle) wird meistens eine Gangunsicherheit oder eine Schwäche der Beine bemerkt. Außerdem kann sich der Krankheitsbeginn als Muskelschwund (Atrophie) oder Steifigkeit (Spastik) zeigen. Typische Beschwerden zu Krankheitsbeginn sind außerdem Muskelkrämpfe vor allem in der Wadenmuskulatur. Grundsätzlich ist zwischen dem Krankheitsbeginn an den Extremitäten (spinaler Krankheitsbeginn) und einer weniger häufigen Verlaufsform zu unterscheiden, die mit Sprech- oder Schluckstörungen beginnt (bulbärer Krankheitsbeginn). An der bulbären Verlaufsform der ALS leiden zu Beginn circa 25% der Patienten. Es ist möglich, daß die diskret veränderte Sprache zuerst den Mitmenschen auffällt, bevor der Patient selbst die schleichende Veränderung der Sprache bemerkt. Wichtig ist, daß der spinalen und der bulbären Verlaufsform - so verschiedenen die Beschwerden der Patienten auch sind - die gleiche Ursache zugrundeliegt.

Wie ist der Verlauf der Krankheit?

Der Verlauf der ALS ist bei jedem Patienten unterschiedlich. So ist eine Vorhersage der einzelnen Beschwerden und des zeitlichen Auftretens der Symptome nicht möglich. Im Verlauf der ALS sind extreme Schwankungen möglich. Die Erkrankung beginnt meistens in der fünften oder sechsten Lebensdekade. Nur wenige Patienten erkranken vor dem 40. Lebensjahr. Der Krankheitsverlauf der ALS und vor allem die individuellen Beschwerden werden wesentlich von der erstbefallenen Muskelregion bestimmt. Grundsätzlich ist zwischen dem Krankheitsbeginn an den Extremitäten (spinaler Krankheitsbeginn) und einer weniger häufigen Verlaufsform zu unterscheiden, die mit Sprech- oder Schluckstörungen beginnt (bulbärer Krankheitsbeginn). Die Beschwerden beginnen in der Regel in einer isolierten Muskelregion, z.B. den kleinen Handmuskeln eines Armes. Charakteristisch ist das Ausbreiten der Symptomatik auf benachbarte Muskelregionen, z.B. vom Arm auf die gleichseitige Schulter oder den anderen Arm. Dabei folgt die Ausbreitung der motorischen Symptomatik offensichtlich einem bestimmten Muster, dessen Grundlage derzeit nicht bekannt ist. Die Geschwindigkeit der Symptomausbreitung kann viele Monate oder nur wenige Wochen betragen. Bedingt durch einen Schwund der Muskulatur (Atrophie) oder durch die Steifigkeit (Spastik) kommt es zu einer fortschreitenden Lähmung der betroffenen Extremität. Bei Befall der Beinmuskulatur bedeutet dies eine zunehmende Gehstörung, die bis zur Notwendigkeit einer Gehstütze oder eines Rollstuhls führt. Ein Befall der Armmuskulatur schränkt wiederum andere Tätigkeiten des Patienten ein. So werden alle Verrichtungen, die mit Armen und Händen ausgeführt werden, wie Heben, Tragen, Schreiben, Schneiden, Essen, Körperpflege erschwert. Im weiteren Krankheitsverlauf werden in der Regel alle Extremitäten, d.h. Arme und Beine betroffen sein. Die Verrichtung der alltäglichen Tätigkeiten wird dann durch Anschaffung von Hilfsmitteln und durch die Hilfe von Angehörigen und pflegerischen Kräften unterstützt. Bei einer geringeren Zahl der Patienten beginnt die Erkrankung mit einer sogenannten Bulbärsymptomatik. Bei der überwiegenden Zahl der Patienten treten die bulbären Symptome in einem späteren Krankheitsstadium zusätzlich zu der Extremitätenschwäche auf. Bei der bulbären Symptomatik handelt es sich um eine Störung der Muskulatur, die von den Hirnnerven versorgt werden. Dazu gehören die Zungen-, Schlund- und Gaumenmuskulatur. Die Funktionsbeeinträchtigung dieser Muskulatur führt zu einer erschwerten Artikulation bis hin zur Unfähigkeit, verbal zu kommunizieren. Diese Symptomatik verursacht schwerste Belastungen für den Erkrankten und die Angehörigen. Für diese Problematik wurden Kommunikationshilfen entwickelt, die eine Verständigung ohne Lautsprache des Patienten möglich machen. Die Störung der Schlund- und Zungenmuskulatur bemerkt der Patient durch Kau- und Schluckstörungen. Bestimmte Nahrungsmittel, insbesondere sehr feste oder dünnflüssige Nahrung, bereiten dann Schwierigkeiten, so daß eine spezielle Nahrungszusammenstellung notwendig wird. Die Lähmung der Gesichtsmuskulatur, die ebenfalls zum Krankheitsbild gehören kann, wird durch Entweichen des Speichels als sehr belastend erlebt. Durch entsprechende Medikamente kann die überschüssige Bildung von Speichel vermindert werden. Auch eine so wichtige Körperfunktion wie die Atmung ist an die Muskulatur gebunden. So wird beim Atemvorgang der Brustkorb und das Zwerchfell durch entsprechende Skelettmuskulatur versorgt. Eine Schwäche der Atemmuskulatur kann vor allem im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf zu einer lebensbedrohlichen Situation werden.

Wie schnell verläuft die Krankheit?

Die Frage kann in dieser Form nicht beantwortet werden. Im Krankheitsverlauf gibt es große individuelle Unterschiede. Die durchschnittliche Krankheitsdauer beträgt etwa 3-4 Jahre. Wichtig ist, daß bei 5% der ALS-Kranken sehr langsame zeitliche Verläufe von mehr als 0 Jahren beschrieben wird. Auch plötzliche Stillstände des Krankheitsprozesses sind selten, aber wiederholt berichtet worden.
Die neuesten Zahlen sprechen dafür, dass eine optimierte pharmakologische Therapie und Betreuung die Lebensspanne um mehr als 1 Jahr verlängern kann, ohne dass mit Nebenwirkungen der Therapie zu rechnen ist. Die Anlage eines perkutan endoskopischen Gastrostoma (PEG) sowie die nicht-invasive Heimbeatmung haben ebenfalls einen zusätzlichen Effekt auf die Lebenserwartung.

In welchem Alter beginnt die Erkrankung?

Das Haupterkrankungsalter liegt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Die jüngsten Patienten erkranken im Alter von 20-30 Jahren. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 56-58 Jahren. Unter 10% der ALS-Patienten erkranken vor dem 40. Lebensjahr.

Wie häufig ist die ALS?

Die ALS kommt häufiger vor als gemeinhin bekannt ist. In einer Bevölkerung von 100.000 Einwohnern sind zwischen 3 und 8 Menschen an ALS erkrankt. Jährlich treten - wiederum auf 100.000 Einwohner bezogen - zwei Neuerkrankungen auf. Die Häufigkeit der ALS ist weltweit vergleichbar. Nur für einige Regionen des westlichen Pazifik ist eine deutlich höhere, aber jetzt rückläufige Häufung der ALS festgestellt worden.

Ist die ALS eine neue Erkrankung? Seit wann kennt man die ALS?

Die Erkrankung ist nicht neu. Die klinische Beschreibung und die Namensgebung erfolgte bereits in der Mitte des vergangenen Jahrhunderts. Der Pariser Nervenarzt Charcot prägte 1869 den Begriff der amyotrophen Lateralsklerose.

Nimmt die Anzahl der ALS-Kranken zu?

Scheinbar ja. Die statistischen Angaben einer Krankheitszunahme sind jedoch vorsichtig zu deuten. So kommt am ehesten eine veränderte Bevölkerungsstruktur, z.B. der Alterszusammensetzung in Frage. Außerdem ist ein zahlenmäßiger Anstieg der ALS-Patienten möglicherweise auf eine verbesserte Erfassung der Erkrankung zurückzuführen.

Erkranken Männer häufiger an ALS als Frauen ?

Ja, Männer erkranken etwas häufiger als Frauen. Das Verhältnis liegt etwa bei 1,5:1. Die Ursache dieses diskreten Ungleichgewichtes ist derzeit nicht bekannt.

Wie wird die ALS festgestellt?

Die wesentliche Hinweise zur Diagnose einer ALS ergeben sich bereits durch die neurologische Untersuchung. Der neurologisch ausgebildeten Arzt ist in der Lage, durch Feststellung charakteristischer Symptome, den Verdacht einer ALS zu erheben. Je nach der Ausbildung des Krankheitsbildes kann die bloße Möglichkeit bis hin zur großen Sicherheit der Diagnose ausgesprochen werden.

Eine gesicherte klinische Diagnose ist an die volle Ausbildung des klinischen Bildes, die Beobachtung des Verlaufes, aber auch an bestimmte zusätzliche Untersuchungen gebunden. Dabei ist eine elektromyographische Untersuchung von zentraler Bedeutung. Ein mit der Elektromyographie (EMG) vertrauter Arzt kann mit dieser Untersuchung zwischen eigentlichen Muskelerkrankungen und Erkrankungen der motorischen Nervenzellen, die zu einer Störung der Muskelfunktion führen, unterscheiden. Prinzipiell ist dann eine Unterscheidung der ALS von anderen neuromuskulären Erkrankungen möglich. Die Störung der motorischen Neurone führt zu charakteristischen Befunden in der EMG-Untersuchung. Auch bei diesen elektrophysiologischen Untersuchungen hängt die Sicherheit und der Schweregrad der Befunde vom Stadium der ALS ab. So kann die Diagnosenstellung insbesondere in frühen Krankheitsstadien schwierig sein. Zusätzlich zu der klinischen Untersuchung und der Durchführung eines EMG sind eine Reihe anderer diagnostischer Maßnahmen notwendig. Dazu gehört Untersuchungen des Blutes, des Nervenwassers und ggf. bildgebende Verfahren wie die Kernspintomographie. Diese Untersuchungen dienen eigentlich nicht dem Nachweis der ALS, sondern vielmehr dem Ausschluß seltener ALS-ähnlicher Erkrankungen, die im allgemeinen einfacher zu behandeln sind (siehe auch Frage nach ALS-ähnlichen Erkrankungen).

Gibt es Krankheiten, die eine ALS vortäuschen?

Einzelne Symptome, die Bestandteil des Krankheitsbildes der ALS sind, treten auch bei anderen neurologischen Erkrankungen auf. Das betrifft einzelne Elemente der Erkrankung, aber nicht das gesamte Krankheitsbild. Daher ist die Frage der Unterscheidung von anderen Erkrankung mit vergleichbaren Symptomen besonders in frühen Krankheitsstadien wichtig. Diese Erkrankungen sind wesentlich seltener als die ALS und durch weitere Untersuchung zu unterscheiden. Die Abgrenzung von der ALS ist besonders wichtig, weil die "ALS-ähnlichen" Krankheiten meist besser zu behandeln sind. Einige Erkrankungen, die bei der sogenannten Differentialdiagnose berücksichtigt werden, sind beispielsweise eine mechanische Schädigung des Rückenmarks (cervicale Myelopathie), Erkrankungen, die mit Autoimmunprozessen zusammenhängen (monoklonale Gammopathie mit Leitungsblock und motorischer Neuropathie) oder toxische Funktionsstörungen. Der neurologisch ausgebildete Arzt ist mit diesen Krankheiten vertraut und veranlaßt bei geringsten Hinweisen auf diese Erkrankungen eine entsprechende Diagnostik. Dabei werden je nach Fragestellung verschiedenste diagnostische Methoden wie Blutuntersuchungen, die Analyse des Nervenwassers oder auch bildgebende Verfahren durchgeführt.

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