Multiple Sklerose

 

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nach Vereinbarung

 

Terminvereinbarungen:

Tel. 0731 / 500-63011

Fax 0731 / 500-63012

 

Anschrift:

Neurologische Hochschulambulanz

Oberer Eselsberg 45

89081 Ulm

 

Ansprechpartner:

 

Leiter:

Prof. Dr. H. Tumani

 

Stellvertretender Leiter:
PD Dr. Brettschneider

 

Mitarbeiter:

Hr. Dr. Süßmuth, Hr. Dr. Lauda, Fr. Dr. Fangerau, Fr. S. Niendorf

 

Studienassistentinnen

Fr. H. Fränkle, Fr. K. Luckert, Fr. M. Beovits

Unser Angebot: 

• MS-Früh- und Differentialdiagnostik
• Autoimmunerkrankungen des zentralen Nervensystems (Kollagenosen, Vaskulitiden)
• Früh- und Differentialdiagnostik der Neuroborreliose
• Liquoruntersuchung, Elektrophysiologie, Neuropsychologie
• Beratung und Therapieempfehlung
• Verlaufsuntersuchungen und Therapiekontrolle
• Aufklärung und Information
• Durchführung von Therapiestudien

 

Aktuelle Informationen zu Therapiestudien:

 

In der Ambulanz Multiple Sklerose (MS) haben in den letzten Monaten folgende

klinische Studien begonnen

 

• ORATORIO: Studie mit Ocrelizumab (monoklonaler Antikörper zur Infusion) bei Patienten mit primär progressiver MS
  (weitere Informationen)
  
• FLORIMS: Studie mit Flupirtin (orale Gabe) bei Patienten mit schubförmiger-remittierender MS
  (weitere Informationen)
• TOPIC: Studie mit Teriflunomid (orale Gabe) bei Patienten mit einem Erstereignis (Klinisch isoliertes Syndrom)
  (weitere Informationen)

 

Weitere Informationen unter Tel.: 0731/500-63021 oder Email: heike.fraenkle@uniklinik-ulm.de

siehe klinische Studien für genauere Informationen

 

Klinisches Bild, Epidemiologie und Verlauf

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine erworbene, chronisch-entzündliche Erkrankung des ZNS, bei der im Rahmen einer Autoimmunreaktion gegen Myelin und/oder Oligodendrozyten multilokuläre Demyelinisierungsherde im Gehirn und Rückenmark entstehen.
Etwa jede tausendste Person in Mitteleuropa erkrankt an einer MS. Die meisten Patienten entwickeln ihre Symptome im Alter zwischen 18 und 50 Jahre.
Je nach Lokalisation der Läsionen finden sich verschiedene Symptome, die bei Erstmanifestation und im Verlauf mit abnehmender Häufigkeit aufgeführt sind: Störung des Visus und der Okulomotorik, Paresen, Parästhesien, Störung der Koordination und Blasenfunktion.
Nach Krankheitsverlauf lassen sich vier Subtypen unterscheiden (siehe Abbildung).
In der Mehrheit der Fälle (ca. 85%) zeigt die MS im Frühstadium einen schubförmig-remittierenden Verlauf (wochenlang anhaltende Episoden neurologischer Dysfunktionen, die sich nahezu komplett zurückbilden). Ein Teil der Patienten kann für Jahrzehnte einen benignen Verlauf (anhaltende Remission oder blande Schübe) aufweisen, während der größere Teil nach wiederholten Schüben nur inkomplett remittieren und in eine schubunabhängige klinische Progression übergehen kann (sekundär chronisch progredient).
Bei einem kleinen Teil (ca. 15%) der MS-Patienten nehmen die Symptome langsam zu, ohne dass jemals Schübe auftreten (primär chronisch progredient). Dieser Verlaufstyp ist besonders dann wahrscheinlich, wenn die ersten Symptome nach dem 40. Lebensjahr auftreten.
Bei der schubförmig-remittierenden Verlaufsform überwiegt das weibliche Geschlecht mit einem Verhältnis von 1,6:1, während bei der primär chronisch progredienten Form das männliche Geschlecht leicht dominiert.
Es ist ungewiß, ob die klassische MS eine einzelne Erkrankung darstellt, oder ob sich unter den verschiedenen Verlaufsformen unterschiedliche Krankheitsentitäten versammeln. Unklar ist auch die Beziehung der MS zu den selteneren entzündlich-demyelinisierenden ZNS-Syndromen, wie z.B. akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM), Neuromyelitis optica (Devic-Syndrom), transverse Myelitis, Balo’s konzentrische Sklerose oder Marburg-Variante der akuten MS.

Anhand klinischer und paraklinischer Kriterien kann die Diagnose einer MS in ”sicher”, ”wahrscheinlich” oder ”möglich” unterteilt werden (Tabelle). Entscheidend für die Diagnose einer MS ist die Kombination aus schubweiser oder schleichender Progression von Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems und die multilokuläre (auf verschiedene Hirnregionen zurückführbare) Symptomatik. Die Diagnose wird unterstützt durch Zusatzuntersuchungen wie die Magnetresonanztomographie (MRT), evozierte Potentiale (EP) des visuellen, akustischen, sensiblen und motorischen Systems und die Liquoranalytik. Mit MRT und EP können multilokuläre Läsionen (auch klinisch stumme) im Gehirn und Rückenmark nachgewiesen werden. Mit der Liquoruntersuchung (Nachweis oligoklonaler IgG-Banden und/oder MRZ-Reaktion) kann die chronisch-entzündliche Genese dieser Läsionen bestätigt werden. Differentialdiagnostisch müssen Erkrankungen (subakut und chronisch verlaufende Infektionen und Autoimmunerkrankungen des ZNS), die mit ähnlichem klinischem Erscheinungsbild einhergehen können, ausgeschlossen werden.

 

Therapiestrategien

• Stufentherapie der schubförmigen MS gemäß der Empfehlung der deutschsprachigen Konsensus-Konferenz (MSTKG)

Schubtherapie	Kortikosteroid-Puls, Plasmapherese
⇓
Immunmodulatorische Basistherapie	Beta-Interferone, Glatirameracetat, i.v. Immunglobuline, Azathioprin, Natalizumab
⇓
⇓Eskalationstherapie	Natalizumab, Mitoxantron
⇓
Eskalationstherapie	Cyclophosphamid

 

Die Mitglieder der ärztlichen Beiräte der nationalen MS-Gesellschaften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz verabschiedeten erstmalig eine umfassende Bewertung verfügbarer immunmodulatorischer Therapieoptionen für die Behandlung von MS. Eine umfassende Bestandsaufnahme wurde im ‘Nervenarzt’ 4/1999 publiziert. Die Konsensuskonferenz für den Europäischen deutschsprachigen Raum empfiehlt hinsichtlich einer Stufentherapie der MS folgende empirische Expertenmeinung (siehe Tabelle oben):

1. Beginn einer immunprophylaktischen Therapie mit einem Beta-Interferon-Präparat oder Glatirameracetat, möglichst frühzeitig nach Diagnosestellung einer klinisch sicheren Multiplen Sklerose vom schubförmigen Verlaufstyp.
2. Alternativ zu den Betainterferon-Präparaten kann in Abhängigkeit von der individuellen Situation eine andere Substanz (i.v. Immunglobuline, Azathioprin) für die initiale immunprophylaktische Basistherapie in Frage kommen.
3. Bei nicht-tolerablen Nebenwirkungen von subkutan applizierten Beta-Interferonen kann eine Umstellung auf eine andere Applikationsform der Beta-Interferone oder eines der alternativen Basistherapie-Präparate erfolgen.
4. Bei primärem Therapieversagen unter der Beta-Interferonbehandlung ist eine Umstellung auf ein anderes Beta-Interferon-Präparat mit höherer Dosierung zu erwägen. Bei Patienten mit hochfrequentem schubförmigen Verlauf und schlechter Remissionstendenz bzw. Therapieversagen eines Beta-Interferon-Präparates kann der Einsatz von Natalizumab oder Mitoxantron als Eskalationstherapie in Betracht kommen. Bei rasch progredient verlaufenden Erkrankungsfällen kann als Basistherapie auch direkt Natalizumab eingesetzt werden. Als weitere Eskalationstherapiekann auch der Einsatz von Cyclophosphamid nach Ausschöpfung der oben erwähnten Therapieformen als sinnvoll angesehen werden.

• Symptomatische Therapie
  

Nicht alle Symptome sprechen auf eine Therapie an (z.B. Paresen). Bei Spastik, Ataxie und Blasenstörungen muß die Gabe von Pharmaka durch physiotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden, um die Dosis der jeweiligen Medikation reduzieren zu können.

(häufigstes Symptom im Gesamtverlauf der MS)
Allgemein: ggf. Behandlung von Fieber, Infekt, Blasen-Darm-Funktionsstörung. Physiotherapie: Stretching, aktive und passive Bewegung, Kühlen, Geh- und Stützmittel, Hydrotherapie, Prävention von Kontrakturen.


Miktionsstörungen sind im Gesamtverlauf der Erkrankung bei mindestens 90% aller Patienten vorhanden und können das Krankheitsbild der MS in besonderer Weise prägen. Die erste Maßnahme besteht aus einer ausführlichen Anamnese (Trinkmenge, Miktionsfrequenz, imperativer Harndrang, relative Inkontinenz, Starthemmung, autonome Blase, Urinbeschaffenheit, schmerzhafte Miktion) und später folgt ggf. urologische Funktionsdiagnostik (Uroflowmetrie und Restharnbestimmung), um unterschiedliche Ursachen voneinander abzugrenzen.


Ständiges Training, optische Kontrolle, Konzentration, ergotherapeutische Maßnahmen, Anbringen von Gewicht/Manschetten können diese Symptome deutlich lindern. Bei Haltetremor können Betablocker hilfreich sein. Intentionstremor ist noch therapieresistenter als der Haltetremor.


Gezielte Aufklärung der Patienten und der Umgebung über das Symptom ”verstärkte Ermüdbarkeit” und seiner Beziehung zu der Körperkerntemperatur. Motivation zu regelmäßiger körperlicher Aktivität und zur Beschäftigungstherapie, Vermeidung üppiger Mahlzeiten, Vermeidung von Frustration, verhaltenstherapeutische Maßnahmen. Behandlung eines depressiven Syndroms (ca. 20% der MS-Patienten).

Schmerzen verursachen einen nicht unerheblichen Leidensdruck bei zahlreichen MS-Patienten. Einige Schmerzenformen sind primär MS-bedingt (z.B. Trigeminusneuralgie, quälende Mißempfindungen). Weitaus häufiger sind sekundäre Schmerzen als Folge der MS-bedingten zunehmenden Behinderung (Haltungsstörungen der Wirbelsäule z.B. durch spastische Kontrakturen und Gelenkversteifungen).

• Rehabilitation und Nachsorge

Umfassende Rehabilitation und Nachsorge (comprehensive long-term management) ist eine grundlegende Voraussetzung für eine effiziente Behandlung vom Beginn bis zur fortgeschritten Stadien der Erkrankung. Nicht nur die Aufklärung und medikamentöse Therapie des Grundleidens sind wichtig, sondern auch die Bewertung des physischen und psychischen Allgemeinzustandes und der Lebensbedingungen. Eine effiziente Hilfe für MS-Betroffene setzt die konstante Kooperation von behandelnden Ärzten, Physiotherapeuten, Ergo- und Psychotherapeuten und besonders Sozialarbeitern mit den Nahestehenden des Betroffenen voraus. Der Betroffene soll nicht als passiver Patient eine Behandlung über sich ergehen lassen, sondern aktiv an der Verbesserung seiner eigenen Möglichkeiten und Gestaltung seiner Umgebung mitarbeiten.

 

Seit 1999 besteht an der Neurologischen Poliklinik der Universität Ulm eine Spezialsprechstunde für entzündliche ZNS-Erkrankungen, wobei die multiple Sklerose (MS) und andere Autoimmunerkrankungen des ZNS den Schwerpunkt darstellen.
Im klinischen Bereich werden Differentialdiagnose und Differentialtherapie der MS in Abhängigkeit von Krankheitsstadium durchgeführt.
Im Rahmen der Diagnostik kommen neben der standardisierten klinischen Untersuchung auch moderne bilddiagnostische Methoden (standardisierte Messung des Hirnparenchyms) und aktuellste neurochemische Untersuchungen im Liquor (siehe Neurochemisches Labor) zur Anwendung.
Im Bereich der Kausaltherapie (Immunmodulatoren, Immunsuppression) werden alle therapeutischen Optionen angeboten, wobei wir uns bezüglich der etablierten und zugelassenen Präparate an den Empfehlungen der deutschsprachigen multiple Sklerose Therapie-Konsensusgruppe (MSTKG) orientieren.
Die wissenschaftlichen Schwerpunkte umfassen sowohl den diagnostischen als auch den therapeutischen Bereich. Im diagnostischen Bereich fokussieren wir auf die Identifizierung und Evaluation von Verlaufsparameter für die Krankheitsaktivität und Krankheitsprogression (Bildgebung: brain-parenchymal fraction; Biochemie: neuronale und gliale Marker im Liquor und im Serum).

Für die Entwicklung noch wirksamerer Therapiestrategien werden klinische Prüfungen durchgeführt, die entweder monozentrisch nur in unserer Klinik stattfinden (Ultrahochdosis-Kortikosteroidtherapie im akuten Schub) oder Teil multizentrischer internationaler Therapiestudien sind (Immunglobuline, Beta-Interferone, Glatirameracetat, Kortikosteroide, weitere noch nicht zugelassene Substanzen). Diese Präparate werden bei Patienten mit möglicher Erstmanifestation einer MS oder bei Patienten mit definitiver MS eingesetzt. Ziel dieser Studien ist der Wirksamkeitsnachweis neuerer einzelner oder kombinierter Präparate, die aufgrund ihrer günstigeren Anwendbarkeit (orale Applikation, 4-wöchentliche i.v.-Gabe) oder anderem Wirkmechanismus eine Alternative oder Ergänzung zu den etablierten Immunodulatoren darstellen können.

 

Selbsthilfegruppe / weiterführende Informationen:

www.dmsg.de

www.amsel.de

 

Hinweise oder Anregungen:

Tel.: (0731) 500-63011 oder

Prof. Dr. Tumani