Schilddrüsenkarzinom

• Experten
• Beschreibung der Erkrankung
• Häufigkeit und Erkrankungsalter
• Ursachen und Risikofaktoren
• Krankheitszeichen
• Untersuchungen
• Klassifikation und Stadieneinteilung
• Behandlungsmöglichkeiten
• Prognose

Diese klinisch-onkologischen Experten können Sie am Universitätsklinikum Ulm kennenlernen.

Das Schilddrüsenkarzinom ist ein bösartiger Tumor der Schilddrüse. Es wird eingeteilt in: Differenzierte Karzinome (60 bis 70 Prozent): follikulär oder papillär, undifferenzierte (anaplastische) Karzinome (15 bis 30 Prozent), medulläre (oder C-Zell-) Karzinome (3 bis 5 Prozent)

Das Schilddrüsenkarzinom ist ein insgesamt seltener Tumor. Die geschätzte Anzahl der in Deutschland neu diagnostizierten Fälle beträgt 30 Patienten pro 1 Million Einwohner pro Jahr. Demgegenüber sind gutartige Schilddrüsenveränderungen sehr häufig. So können mittels Ultraschall bei 20-30% der Bevölkerung Schilddrüsenknoten nachgewiesen werden.

Hieraus ergibt sich, dass nur ein sehr geringer Anteil (unter 0.1%) aller Schilddrüsenknoten auf ein Karzinom zurückgeführt werden kann. Es ist daher eine zentrale und schwierige Aufgabe, in der großen Gruppe von Knotenträgern diejenigen mit einem Schilddrüsenkarzinom rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Schilddrüsenkarzinome werden meist im mittleren und höheren Erwachsenenalter diagnostiziert. Ausnahmen hiervon sind u.a. das papilläre Schilddrüsenkarzinom und die erblichen Formen der Schildrüsenkarzinome, die oft im 2.-4. Lebensjahrzehnt festgestellt werden.

Schilddrüsenkarzinome entstehen durch genetische Veränderungen in Zellen des Schilddrüsengewebes, die zu unkontrolliertem Tumorwachstum und Ausbreitung in benachbarte Strukturen (Infiltration) sowie in entfernte Organe (Metastasen) führen. Der Auslöser dieser genetischen Veränderungen ist in der Mehrzahl der Fälle unbekannt.

Frühere Bestrahlungen der Halsregion (z. B. zur Behandlung einer Hodgkin-Erkrankung) erhöhen das Risiko, ein Schilddrüsenkarzinom zu entwickeln. Auch nach dem Reaktorunfall von Tschernobyl wurde bei Strahlenopfern ein Anstieg der Schilddrüsenkarzinomhäufigkeit um das 4fache bis 40fache festgestellt, vor allem bei Kindern und Jugendlichen. Demgegenüber ist das Karzinomrisiko bei Patienten nach einer Radiojodtherapie (z. B. wegen einer Basedow-Erkrankung) nicht erhöht.

Eine Besonderheit der Schilddrüsenkarzinome ist das häufige Auftreten als erbliches (familiäres) Karzinom. So sind annähernd 5% (papilläre/follikuläre Karzinome) bis 30% (medulläres Karzinom) aller Fälle auf eine familiäre Form des Schilddrüsenkarzinoms zurückzuführen, die einer speziellen Behandlung und Nachsorge bedarf.

Als Ursache des familiären medullären Schilddrüsenkarzinoms konnten Mutationen des RET-Tumorgens identifiziert werden. Die RET-Gendiagnostik besitzt bei diesem Tumor eine herausragende Rolle, einerseits für die Behandlung und Nachsorge betroffener Patienten, andererseits für die Beratung, Diagnostik und (falls erforderlich) auch für die vorbeugende Therapie von betroffenen Familienmitgliedern.

Schilddrüsenkarzinome können am Hals bei vielen Patienten als derbe, meist schmerzlose Knoten getastet werden, sofern sie eine bestimmte Größe (meist >2 cm) erreicht haben. Besonders verdächtig für ein Karzinom ist die rasche Größenzunahme. Auch ein derber, tastbarer Halslymphknoten kann Ausdruck eines bereits metastasierten (meist papillären) Schilddrüsenkarzinoms sein. Neu aufgetretene Schluckstörungen und Heiserkeit können auf ein fortgeschrittenes Karzinom hinweisen.

In vielen Fällen weisen betroffene Patienten dagegen keine typischen Krankheitszeichen auf, so dass die Diagnose oft nach einer Ultraschalluntersuchung und Schilddrüsenoperation gestellt wird.

Anamnese

Ausgangspunkt der Diagnostik des Schilddrüsenkarzinoms ist die genaue Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese). Besondere Aufmerksamkeit wird auf mögliche Bestrahlungen der Halsregion sowie auf die genaue Familiengeschichte gelegt.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Nur größere Tumoren im Bereich der Schilddrüse und der Halsregion können in der Regel gut getastet werden. Typisch für das Schilddrüsenkarzinom sind derbe, schmerzlose Knoten.

Laboruntersuchungen

Es gibt (mit Ausnahme des Calcitonins) keine Laboruntersuchung, die zwischen einem gutartigen und bösartigen Schilddrüsenknoten unterscheiden kann. Zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion wurden die Hormome TSH sowie T3 und T4 (als freies und gesamtes Hormon) im Blut bestimmt. Karzinome haben in der Regel keinen Einfluss auf die Schilddrüsenfunktionslage.

Das Calcitonin im Blut ist ein sehr empfindlicher und spezifischer Marker für das medulläre Schilddrüsenkarzinom. Calcitonin sollte bei jedem nachgewiesenen Schilddrüsenknoten mindestens einmal bestimmt werden, um diese Tumorform auszuschließen. Auch in der Nachsorge des medullären Karzinoms ist Calcitonin der wichtigste Parameter.

Nach einer durchgeführten kompletten Schilddrüsenentfernung (Thyreoidektomie) und Radiojodtherapie wird regelmässig die Bestimmung des Thyreoglobulins durchgeführt, um ein Wiederauftreten von malignen Schilddrüsenzellen zu erkennen.

Weitere Blutuntersuchungen (Blutbild, Mineralhaushalt, Nieren- und Leberwerte) sind regelmäßiger Bestandteil der Tumornachsorge.

Sonographie

Die Sonographie (Ultraschall) der Schilddrüse ist die Basisuntersuchung, um Knoten der Schilddrüse nachzuweisen. Sie ist bei allen vermuteten oder nachgewiesenen Knoten, Vergrösserungen oder Funktionsstörungen der Schilddrüse angezeigt. Als einfaches, schnelles und wenig belastendes Verfahren eignet sich die Sonographie vor allem zum Screening, zur Verlaufskontrolle und zur Nachsorge.

Szintigraphie

Bei sonographisch nachgewiesenen Schilddrüsenknoten ab einer Größe von 1 cm ist die Schilddrüsenszintigraphie erforderlich. Aufgrund des Speicherverhaltens des hierbei eingesetzten radioaktiven Markers (Technetium oder Jod) können nichtspeichernde ("kalte") Knoten identifiziert werden, die eine Karzinomwahrscheinlichkeit von ca. 10% besitzen und daher einer weiteren Abklärung bedürfen.
-> siehe auch tumorspezifische nuklearmedizinische Diagnostik - Skelettzintigraphie und F-18-Fluor-PET
-> siehe auch tumorspezifische nuklearmedizinische Diagnostik - Jodganzkörperszintigraphie

-> siehe auch tumorspezifische nuklearmedizinische Diagnostik - PET/CT mit verschiedenen Radiopharmaka

Zytologie

Bei der sog. Aspirationszytologie können Schilddrüsenknoten unter Ultraschallkontrolle mittels einer dünnen Nadel punktiert werden. Die mikroskopische Untersuchung der hierbei gewonnenen Zellen kann Hinweise geben, ob möglicherweise ein bösartiger (maligner) Tumor vorliegt. Bei Nachweis von sicher oder fraglich malignen Zellen besteht die unmittelbare Notwendigkeit zur Operation der Schilddrüse.

Bei den bösartigen Tumoren der Schilddrüse können aufgrund von feingeweblichen (histologischen) Merkmalen vier Hauptformen des Karzinoms unterschieden werden, die sich auch hinsichtlich ihres natürlichen Verlaufes, ihrer Therapie und ihrer Prognose voneinander unterscheiden.

Je nach Größe und Ausbreitung werden die Schilddrüsenkarzinome nach dem TNM System (UICC) klassifiziert. Kriterien sind hierbei die Tumorgröße in cm und die Ausbreitung in benachbarte Strukturen (T), das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen (N) oder Fernmetastasen (M).

In der klinischen Praxis ist außerdem eine Stadieneinteilung der Schilddrüsenkarzinome weit verbreitet, die auf der TNM Klassifikation, dem Patientenalter und dem histologischen (feingeweblichen) Typ beruht. Die Mehrzahl aller Patienten befindet sich bei Diagnosestellung erfreulicherweise in den prognostisch günstigen Stadien I und II. Bei den prognostisch ungünstigeren Stadien III und IV liegt entweder ein sehr großer Tumor (>4cm), Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen vor. Anaplastische Karzinome werden aufgrund der sehr schlechten Prognose generell als Stadium IV eingestuft.

Eine Sonderstellung nimmt das papilläre Mikrokarzinom (Größe unter 10 mm) ein, welches häufig als Zufallsbefund nach Schilddrüsenoperationen aus anderer Veranlassung diagnostiziert wird. Die Prognose des papillären Mikrokarzinoms ist sehr günstig, so dass die Patienten nach vollständiger chirurgischer Tumorentfernung nahezu immer eine altersentsprechend normale Lebenserwartung besitzen.

Schilddrüsenoperation

Bei gesicherter oder wahrscheinlicher Diagnose eines Schilddrüsenkarzinoms ist die chirurgische Therapie in Form einer totalen Organentfernung (Thyreoidektomie) mit Lymphknotenentfernung die Therapie der Wahl.

Auch bei Wiederauftreten eines Karzinoms im Halsbereich (Lokalrezidiv) ist in der Regel eine Operation erforderlich. Die Operationsstrategie hängt wesentlich von dem Tumortyp und dem Stadium der Erkrankung ab.

Durch Operation und Radiojodtherapie kann der größte Teil der Patienten mit Schilddrüsenkarzinom dauerhaft geheilt werden.

Radiojodtherapie

Bei den follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinomen erfolgt im Anschluss an die Operation nach 4-6 Wochen generell eine 131I Radiojodtherapie. Ziel dieser Behandlung ist die selektive Zerstörung verbleibender Schildrüsen(tumor)zellen sowie ggf. vorhandener Metastasen. Eine Ausnahme stellt das papilläre Mikrokarzinom dar, bei dem wegen der sehr günstigen Prognose auf eine Radiojodtherapie verzichtet werden kann, sofern der Tumor komplett chirurgisch entfernt wurde.

Die Radiojodtherapie ist ebenfalls Behandlung der Wahl, wenn im Rahmen der Tumornachsorge Metastasen nachgewiesen werden.

Medulläre und anaplastische Schilddrüsenkarzinome weisen keine Jodspeicherung auf und eignen sich daher nicht zur Radiojodtherapie.

Externe Strahlentherapie

Falls bei follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinomen durch Operation und Radiojodtherapie kein ausreichender Therapieerfolg erzielt wird, kann in seltenen Fällen eine externe Strahlentherapie angezeigt sein. Auch bei anaplastischen Karzinomen kann bei lokal begrenzten Tumoren eine Strahlentherapie im Anschluss an die Operation notwendig werden.

Chemotherapie

Eine Chemotherapie kann bei diffuser Metastasierung und fehlender Radiojodspeicherung erwogen werden. Das Ansprechen auf diese sehr selten eingesetzte Therapie ist jedoch insgesamt unbefriedigend.

Ergänzende medikamentöse Therapie

Nach chirurgischer Entfernung oder Radiojodtherapie der Schilddrüse ist generell eine lebenslange Einnahme des Schilddrüsenhormons Thyroxin erforderlich. Die Thyroxindosis wird bei follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinomen so hoch gewählt, dass eine vollständige Suppression von TSH, d.h. eine Absenkung unter den Referenzbereich, vorliegt. Beim medullären Schilddrüsenkarzinom erfolgt die Thyroxingabe ausschließlich zur Hormonsubstitution, wofür in der Regel eine niedrigere Dosierung ausreichend ist.

Vorbeugende Schilddrüsenentfernung (prophylaktische Thyreoidektomie)

Im seltenen Falle eines erblichen medullären Schilddrüsenkarzinoms mit Nachweis einer RET-Genmutation sollte eine genetische Familienuntersuchung erfolgen. Bei Familienmitgliedern, die ebenfalls eine Mutation aufweisen, beträgt das Karzinomrisiko über 90%, so dass bei diesen Individuen eine prophylaktische Schilddrüsenentfernung empfohlen wird. Die Operation erfolgt idealerweise im Kindesalter und ist nach bisherigen Erfahrungen mit einer hohen klinischen Erfolgsrate verbunden.

Bei den nicht-medullären Schilddrüsenkarzinomen wird eine prophylaktische Thyreoidektomie allgemein nicht empfohlen.

Die bösartigen Neubildungen der Schilddrüse haben in den meisten Fällen eine gute Prognose. Je differenzierter der Krebs ist, das heißt je ähnlicher der entarteten Drüsenzellen den gesunden Zellen sind, desto größer sind die Heilungschancen. So überleben 70 Prozent der Patienten mit einem Schilddrüsenkarzinom mindestens zehn Jahre nach der ersten Diagnose.

Autoren:

Erstellung (2005) PD Dr. W. Karges, Innere Medizin I

1. Überarbeitung (11/2007) PD Dr. Götz von Wichert, Innere Medizin I

2. Überarbeitung (10/2008) PD Dr. Götz von Wichert, Innere Medizin I

3. Überarbeitung (10/2011) Dr. Sven Walter, Innere Medizin I