Weichteilsarkom

• Experten
• Beschreibung der Erkrankung
• Häufigkeit und Erkrankungsalter
• Ursachen und Risikofaktoren
• Krankheitszeichen
• Untersuchungen
• Klassifikation und Stadieneinteilung
• Behandlungsmöglichkeiten
• Rückfall und Metastasen
• Nachsorge und Rehabilitation
• Prognose

Diese klinisch-onkologischen Experten können Sie am Universitätsklinikum Ulm kennenlernen.

Weichteilsarkome sind bösartige Tumore, die aus mesenchymalem Gewebe entstanden sind.

Zu den mesenchymalen Geweben zählen Knochen- und Muskelgewebe, Fett- und peripheres Nervengewebe, sowie das Gewebe von Blut- und Lymphgefäßen.

Die Sarkome sind nach ihrem Gewebeursprung in >50 Untergruppen unterteilt (UICC 1997)

Wichtigste Tumortypen:

- Liposarkom ca 19% (Fettgewebe)

- Fibrosarkom ca 18% (Bindegewebe)

- Malignes fibröses Histiozytom 11% (Bindegewebe)

- Leiomyosarkom 7% (Glattes Muskelgewebe)

- Rhabdomysarkom (Quergestreiftes Muskelgewebe)

- Alveoläres Weichteilsarkom (Quergestreiftes Muskelgewebe)

- Angiosarkom (Gefäßsystem)

- Hämangioperizytom (Gefäßsystem)

- Synovialsarkom (Synoviales Gewebe)

- Maligner peripherer Nervenscheidentumor (MPNST) = Malignes Schwannom (Periph.    Nervengewebe) - Malignes melanozytisches Schwannom (Peripheres Nervengewebe)

- Chondrosarkom (Knorpelgewebe)

- Malignes Mesenchymom ( Mischgewebe)

- Epitheloidzelliges Sarkom

- Osteosarkome der Weichteile

- Sarkom ohne nähere Angaben ( Sarkom NOS)

Weichteilsarkome kommen bei nur ca. 1% aller bösartigen Tumorerkrankungen im Erwachsenenalter vor. Bei Kindern machen die Weichteilsarkome einen weitaus höheren Anteil der bösartigen Tumore aus (ca 10 %). Jährlich erkranken in Deutschland etwa 850 erwachsene Männer und 750 erwachsene Frauen neu an einem Weichteilsarkom. Das Weichteilsarkom kann in jedem Alter entstehen, tritt aber gehäuft zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr oder unter 15 Jahren auf. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.

Zu 40% sind Weichteilsarkome an den unteren Extremitäten (Beine) lokalisiert. Danach folgen Rumpf, Bauchinnenraum, Arme und Kopf-, Hals-Bereich. Bei etwa 10% der Patienten liegen bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung Metastasen (Tumorabsiedlungen), vor allem Lungenmetastasen, vor.

Die Ursachen für die Entstehung von Weichteilsarkomen sind, bis auf wenige bestimmte Sarkomarten, weitgehend ungeklärt.

Beim Kaposi-Sarkom ist vermutlich ein Herpesvirus-7 (HHV-7) beteiligt an der Entstehung des Weichteilsarkoms. Nach einer Strahlentherapie kann unter Umständen ebenfalls ein Weichteilsarkom entstehen. Asbestfasern, Arsen und Vinylchlorid erhöhen ebenfalls das Risiko, an einem Weichteilsarkom zu erkranken. In Einzelfällen erkennt man eine genetische Disposition bei der erblichen ‚Recklinghausen’schen Krankheit’.

In den meisten Fällen bemerkt der Betroffene zuerst eine schmerzlose Schwellung, insbesondere wenn der Tumor an den Extremitäten entsteht. Wenn das Weichteilsarkom im Bauchinnenraum lokalisiert ist, erkennt man dieses oft sehr spät, da es sich hier lange Zeit unbemerkt ausdehnen konnte ohne vorher eine erkennbare Schwellung zu verursachen. Der Sitz des Tumors ist also entscheidend für den Zeitpunkt der Diagnosestellung und damit des Therapiebeginns. Das Weichteilsarkom verursacht erst Schmerzen, wenn der Druck auf die Organe oder Nerven zu groß wird. Wie bei jedem bösartigen Tumor gilt auch hier: Je früher der Tumor erkannt wird, um so größer ist die Heilungschance. Typische Tumorsymptome wie Gewichtsabnahme und Leistungsknick bestehen eher nicht.

Routinemäßig sind zur Diagnosestellung die Anamnese, die körperliche Untersuchung, die Ultraschalluntersuchung, die Computertomographie (CT) , Kernspintomographie (MRT) und die Biopsie nötig. Gegebenenfalls müssen auch noch weitere Untersuchungen wie Röntgenuntersuchung, FDG-PET bzw. PET/CT ( -> siehe auch tumorspezifische nuklearmedizinische Diagnostik - FDG-PET/CT) oder Skelettszintigraphie ( -> siehe auch tumorspezifische nuklearmedizinische Diagnostik -Skelettszintigraphie) oder eine Angiografie zur Darstellung von Tumorgefäßen eingesetzt werden.

Um die am besten geeignete Therapie bestimmen zu können, muss vor Therapiebeginn durch die beschriebene Diagnostik genau festgestellt werden, welchem feingeweblichen Subtyp (Histologie) das Weichteilsarkom entspricht, welchen Differenzierungsgrad (Grading) es hat und wie weit es sich bereits ausgebreitet hat. Das heißt das Tumorstadium wird ermittelt. Hierfür verwendet man unter anderem das Grading und die TNM-Klassifikation (siehe Tabellen unten).

Grading

Die mikroskopische Untersuchung des Tumorgewebes gibt Hinweise auf die Bösartigkeit des Tumors. Hierbei wird die Ähnlichkeit der Krebszellen mit den Organzellen verglichen.

TNM-Klassifikation 

Die Tumorausbreitung wird durch die TNM-Klassifikation festgelegt.

T steht für die Größe und Ausdehnung des Primärtumors, N steht für die Anzahl der befallenen regionären Lymphknoten und M steht für das Auftreten und die Lokalisation von Fernmetastasen (Tumorabsiedlungen).
 

Stadiengruppierung für Weichteilsarkome (UICC/AJCC 2010)

Die Therapiemethoden sind vom Tumorstadium abhängig. Je früher ein Weichteilsarkom erkannt wird, um so günstiger ist die Prognose für den Patienten.

Da Weichteilsarkome bei Erwachsenen sehr selten sind und in allen Körperregionen auftreten, ist die Therapie nicht so standardisiert wie bei anderen Tumorarten. Die optimale Therapie erfordert die enge Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche bereits bei Diagnosestellung und  ist daher nur in Zentren mit entsprechender Erfahrung möglich. Nach Feststellung eines Weichteilsarkoms über die Histologie (nach der Probeentnahme aus dem Tumor) wird obligat  im Rahmen einer Tumorkonferenz unter Beteiligung der Pathologen, der Röntgenfachärzte, der Strahlenkliniker, der Chirurgen und der Onkologen ein Behandlungsplan aufgestellt, um mögliche Behandlungen wie Operation, Strahlentherapie oder systemische spezifische Tumortherapie (Zytostatikagabe= Chemotherapie) zeitlich aufeinander abzustimmen. Ziel der Behandlung ist die lokoregionale Tumorkontrolle und die Verhinderung von Fernmetastasen bei kurativer Strategie.

Operationen

Die Entfernung des Weichteilsarkoms ist das primär wichtigste Therapieverfahren. Patienten mit einem T1 Tumor können oft durch alleinige Entfernung des Sarkoms geheilt werden.

Die Voraussetzung für den Erfolg einer Operation hängt maßgeblich von der Größe und Lage des Tumors zu seinen Nachbarstrukturen ab.

Weichteilsarkome bilden häufig in direkter Umgebung des Ursprungtumors Tumorzellnester, die man im CT oder MRT nicht sehen kann. Aus diesem Grund erfolgt hier entweder eine Kompartimentresektion (Entfernung körperlicher Teilbereiche), oder eine einfache Resektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand. Bei größeren Tumoren muss häufig eine Kompartimentresektion vorgenommen werden, das heißt, das gesamte Gewebe des befallenen Tumorbereichs (z. B. Tumor im Oberschenkel - Oberschenkelmuskelgruppe), muss entfernt werden.

Strahlentherapie (neoadjuvant - adjuvant)

Neoadjuvante Strahlentherapie (vor der Operation)

Falls bei ungünstiger Lage der Weichteiltumor nicht entfernt werden kann oder der Tumor zu groß ist (Tumor ist inoperabel), wird versucht, durch eine Strahlentherapie den Tumor soweit zu verkleinern, bis dieser mit ausreichendem Sicherheitsabstand doch noch entfernt werden kann.

Adjuvante Strahlentherapie (nach der Operation)

Bei schlecht- und undifferenzierten (G3/G4) Primärtumoren, die größer als 5 cm sind, wird meist eine Strahlentherapie nach der Operation angestrebt.

Konnte das Weichteilsarkom nicht mit ausreichendem Sicherheitsabstand entfernt  und eine Nachresektion technisch nicht durchgeführt werden, wird häufig zusätzlich eine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt, um eventuell verbliebene Zellnester zu zerstören.

Chemotherapie  (systemische Therapie mit Zytostatika) (kurativ - palliativ)

Eine kurative (heilende) Wirksamkeit von Chemotherapien nach Operation ist bisher nicht ausreichend geklärt. Individuell muß die Chemotherapie in heilender Intension besprochen werden. Teilweise reagieren bestimmte Weichteilsarkomarten positiv auf eine Chemotherapie vor oder auch nach einer Operation.

Wenn sich die Tumorerkrankung im fortgeschrittenen Stadium befindet und bereits Metastasen an verschiedenen Stellen vorhanden sind, kann eine systemische Chemotherapie erfolgen. Die Chemotherapie hat das Ziel, die Tumormasse zu verkleinern oder zumindest am Wachstum zu hindern und kann eventuell tumorbedingte Beschwerden lindern.

Die palliative (Symptome lindernd) Chemotherapie wird standardmäßig zur Linderung von Symptomen eingesetzt und führt eventuell zur Verlängerung der Lebenszeit.

Amputation

Wenn letztendlich keine operative Entfernung des Weichteilsarkoms unter Erhalt einer ausreichend funktionsfähigen Extremität erreicht werden kann, lässt sich in manchen Fällen die Amputation der betroffenen Extremität nicht vermeiden. Die Wiederherstellungschirurgie und die plastische Chirurgie haben die technisch anspruchsvolle Aufgabe, Gewebeverluste auszugleichen und die Bewegungsfähigkeit so gut es geht wieder herzustellen.

Grundsätzlich ist auch hier das Therapieverfahren der Wahl die Operation. Eine komplette Entfernung von Rezidiv und/oder wenigen Metastasen nach kompletter erfolgreicher Primärtumorentfernung bietet die beste Chance auf eine lange Tumorfreiheit.

Allen Patienten mit therapierten Weichteilsarkomen wird eine Nachsorge in den Spezialambulanzen des Universitätsklinikums angeboten mit zeitlich festgesetzten Kontrollen von Anamnese, körperlicher Untersuchung, Laborkontrollen und Einsatz bildgebender Verfahren. Die Untersuchungsintervalle sind individuell meist in 2-3 monatigen Abständen. Anschlußheilbehandlungen werden über Diplom-Sozialdienstmitarbeiter bereits während des stationären Aufenthaltes eingeleitet.

Die Aussicht auf Heilung hängt entscheidend vom Grading und der Größe des Primärtumors sowie der Tumorausbreitung in andere Organe ab. Patienten, die jünger als 60 Jahre alt sind und einen gut differenzierten Tumor haben der kleiner als 5 cm misst, haben gute Heilungschancen.

Bei gut differenzierten Tumoren und ohne bestehende Metastasen haben nach erfolgreicher Therapie ca. 76% der Patienten nach 5 Jahren noch keinen Rückfall der Erkrankung gezeigt und können somit als geheilt angesehen werden.

Je schlechter der Primärtumor differenziert ist, desto höher ist die Rückfallquote. Bei mäßig differenzierten Weichteilsarkomen überleben 56% der Patienten mindestens 5 Jahre. Bei schlecht differenzierten Tumoren sind es noch 26%.

Autoren:

Erstellung (04/2005) Dr. R. Mayer-Steinacker u. Dr. C. Schulte / TZU

1. Überarbeitung (09/2008) : Dr. R. Mayer-Steinacker, CCCU / Innere Medizin III
2. Überarbeitung (01/2012) : Dr. R. Mayer-Steinacker