Akute myeloische Leukämie

ExpertenInnen

-internistisch

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Prof. Dr. med. Hartmut Döhner

Ärztlicher Direktor der Klinik für Innere Medizin III (Hämatologie, Onkologie, Palliativmedizin, Rheumatologie und Infektionskrankheiten)

Schwerpunkte

- Sprecher des Comprehensive Cancer Center Ulm (CCCU)

- Sprecher des Sonderforschungsbereichs SFB 1074 “Experimentelle Modelle und klinische Translation bei Leukämien“

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Prof. Dr. med. Konstanze Döhner

Oberärztin

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Prof. Dr. med. Peter Paschka

Oberarzt

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Priv.-Doz. Dr. med. Verena Gaidzik

Oberärztin

Beschreibung der Erkrankung

Akute Leukämien sind bösartige Erkrankungen des blutbildenden Systems, welche sich durch eine unkontrollierte Vermehrung von unreifen Vorläuferblutzellen, den sogenannten Blasten, im Knochenmark auszeichnen. In Abhängigkeit davon, welche Art von Blutzellen betroffen ist, unterscheidet man die akute myeloische Leukämie (AML) und die akute lymphatischen Leukämie (ALL).

Häufigkeit und Erkrankungsalter

Akute Leukämien sind seltener als sogenannte solide Tumoren wie zum Beispiel bösartige Lungen- oder Darmtumoren. In Deutschland wird die Diagnose einer akuten Leukämie pro Jahr bei vier von 100 000 Erwachsenen gestellt. Das Risiko an einer akuten Leukämie zu erkranken nimmt mit steigendem Lebensalter zu; das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei über 60 Jahren. Im Erwachsenenalter gehören ca. 80% der akuten Leukämien zu der Gruppe der AML und ca. 20% zu der Gruppe der ALL. Die ALLL stellt die häufigste Leukämieform bei Kindern dar.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen der Entstehung von akuten Leukämien sind nur zum Teil geklärt. Allerdings gibt es eine Reihe von Faktoren, die das Erkrankungsrisiko erhöhen. Hierzu zählen eine Schädigung des Knochenmarks durch radioaktive Strahlung und bestimmte Chemikalien wie zum Beispiel Benzol. Darüber hinaus sind auch eine Chemo- und/oder Strahlentherapie einer anderen bösartigen Erkrankung und die langjährige Einnahme von Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken, mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko verbunden. Sehr selten liegen der Entwicklung einer akuten Leukämie Erbkrankheiten zugrunde, die mit einem erhöhten Leukämierisiko assoziiert sind. Hierzu zählt zum Beispiel das Down-Syndrom. Darüber hinaus gibt es mehrere Bluterkrankungen wie zum Beispiel die sogenannten myelodysplastischen Syndrome (MDS) und die myeloproliferativen Syndrome (MPN), die in eine AML übergehen können. Dies wird dann als sekundäre AML bezeichnet.

Krankheitszeichen

Die Beschwerden bei akuten Leukämien sind in der Regel direkt auf eine Infiltration des Knochenmarks durch die Leukämiezellen und die hieraus resultierende Verdrängung der normalen Blutbildung zurückzuführen. Typische Symptome sind Müdigkeit, Blässe, Kurzatmigkeit (durch Verminderung der roten Blutkörperchen), Infektionen (durch Verminderung der normalen weißen Blutkörperchen) und Blutungsereignisse (durch Verminderung der Blutplättchen). Die Infiltration von anderen Organen und Geweben wie Leber, Milz, Lymphknoten, Knochen, Zahnfleisch, Haut und zentralem Nervensystem kann unterschiedliche Symptome und Befunde zur Folge haben (Vergrößerungen von Leber, Milz oder Lymphknoten, Knochenschmerzen, Zahnfleischschwellung etc.). Sehr hohe Leukämiezellzahlen im Blut können zu Sehstörungen und anderen zentralnervösen Ausfallserscheinungen sowie zu Blutungsereignissen führen.

Untersuchungen

Besteht der Verdacht auf eine Tumorerkrankung, wird der behandelnde Arzt neben einem ausführlichen Gespräch auch noch mehrere Untersuchungen vornehmen.

Zu den wichtigsten Untersuchungen zum Nachweis einer Akuten Leukämie gehören die Anamnese und körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen und die Knochenmarkuntersuchung.

Zur Beurteilung der Funktion der wichtigsten Organe sowie zur Erkennung von Begleiterkrankungen und Komplikationen sind eine Röntgenuntersuchung und gegebenenfalls eine Computertomographie der Brustorgane, eine Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane, eine Prüfung der Lungenfunktion, eine EKG-Untersuchung sowie eine Ultraschalluntersuchung des Herzens erforderlich. Wenn ein Befall durch die Leukämie außerhalb des Knochenmarks oder des peripheren Bluts vorliegt, wird dieser ebenso wie das Knochenmark feingeweblich untersucht.

Klassifikation und Stadieneinteilung

Zur Abschätzung der Prognose eines individuellen Patienten und zur Festlegung der am besten geeigneten Therapie muss jede akute Leukämie möglichst genau beschrieben werden. Hierzu stehen unterschiedliche Einteilungssysteme der Weltgesundheitsorganisation, die sogenannte WHO-Klassifikation, oder des sog. „European LeukamiaNet (ELN) zur Verfügung. Diese Systeme berücksichtigen Veränderungen der Erbsubstanz der Leukämiezellen, das mikroskopische Aussehen und bestimmte Färbeeigenschaften der Leukämiezellen, den Nachweis bestimmter Eiweißmoleküle auf der Oberfläche der Leukämiezellen. Des Weiteren ist die medizinische Vorgeschichte des Patienten, insbesondere, ob die Leukämie aus einer anderen Bluterkrankung hervorgegangen ist oder sich im Anschluss an eine Chemo- und/oder Strahlentherapie einer anderen bösartigen Erkrankung entwickelt hat, relevant für diese Einteilungen. Durch eine Vielzahl an herausragenden Forschungsergebnissen konnten in den letzten Jahren tiefgreifende Erkenntnisse gewonnen werden, welche einen Einfluss auf die Prognoseabschätzung und letztendlich auch Therapie haben.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Auswahl der Therapie einer akuten Leukämie richtet sich nach der exakten Diagnose (AML oder ALL), den zusätzlichen Merkmalen der Leukämiezellen (siehe oben), dem Alter des Patienten, seinem Allgemeinzustand und eventuellen Begleiterkrankungen. Folgende Behandlungsformen kommen in Betracht: Kurative Therapie, palliative Therapie, experimentelle Therapie, supportive Therapie, Beobachtung.

Kurative Therapie 

Diese Behandlungsform hat eine Heilung des Patienten zum Ziel. Wichtigster Bestandteil der kurativen Therapie ist eine intensive Chemotherapie mit mehreren unterschiedlichen Medikamenten (sogenannten Zytostatika). Eine solche Chemotherapie kann in der Regel nur im Krankenhaus durchgeführt werden und setzt einen guten Allgemeinzustand des Patienten und das Fehlen von schwerwiegenden Begleiterkrankungen voraus. Die Therapie fast aller Patienten mit akuter Leukämie, die mit dem Ziel einer Heilung behandelt werden, erfolgt im Rahmen von sogenannten kontrollierten Therapiestudien. Diese dienen dem Zweck, durch den Vergleich von unterschiedlichen Medikamenten oder Therapieansätzen die derzeitige Standardtherapie weiter zu verbessern. Zahlreiche Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten, die innerhalb solcher Studien behandelt werden, die besten Therapieergebnisse aufweisen. Eine weitere Möglichkeit der Behandlung von akuten Leukämien ist die Stammzelltransplantation. Bei dieser Therapieform erhält der Patient ebenfalls eine intensive Chemotherapie mit mehreren unterschiedlichen Medikamenten sowie eine Strahlentherapie mit dem Ziel, die Leukämiezellen abzutöten. Dann werden die gesunden Stammzellen eines passenden Spenders durch eine Transfusion übertragen.

Palliative Therapie

Diese Behandlungsform hat eine Erhaltung der Lebensqualität des Patienten zum Ziel. Wichtigster Bestandteil der palliativen Therapie ist eine weniger intensive Chemotherapie mit möglichst gut verträglichen Medikamenten. Hierdurch soll eine Kontrolle der Erkrankung durch Verminderung der Leukämiezellen im Knochenmark und im Blut erreicht werden. Eine palliative Therapie wird häufig bei älteren Patienten in reduziertem Allgemeinzustand oder bei schwerwiegenden Begleiterkrankungen durchgeführt. Unter dem Gesichtspunkt der Lebensqualität des Patienten soll die palliative Therapie nach Möglichkeit unter ambulanten Bedingungen erfolgen.

Experimentelle Therapie

Hierbei werden neuartige Medikamente oder Therapieverfahren eingesetzt, die möglicherweise eine gute Wirksamkeit bei akuten Leukämien besitzen, deren endgültiger Stellenwert in der Behandlung dieser Erkrankungen jedoch noch nicht abschließend geklärt ist. Am Universitätsklinikum Ulm wird eine Vielzahl neuer experimenteller Therapien im Rahmen von klinischen Studien bei akuten Leukämien durchgeführt. Der aktuelle Stand ist auf unserer Klinikwebsite zu sehen.

Supportive Therapie

Bei dieser Behandlungsform wird keine spezifische, gegen die Leukämie gerichtete, sondern eine unterstützende Therapie durchgeführt, die sich an den Beschwerden des Patienten orientiert. Zu den wichtigsten supportiven Maßnahmen zählen die Transfusion von roten Blutkörperchen bei Blutarmut, die Transfusion von Blutplättchen bei Blutungen, die Gabe von Antibiotika bei Infektionen und die Gabe von Schmerzmitteln.

Beobachtung

Bei manchen Patienten, bei denen keine intensive Therapie mit dem Ziel einer Heilung durchgeführt werden kann, zeigt die Leukämie einen sehr langsam fortschreitenden Verlauf ohne gravierende Beschwerden. In einem solchen Fall kann eine abwartende Haltung mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen (Allgemeinzustand und Blutwerte) ausreichend sein. Im weiteren Verlauf ist häufig die Durchführung einer palliativen Therapie oder die Einleitung von supportiven Maßnahmen erforderlich.

Krankheitsverlauf, Rückfall

Unter einem Rezidiv versteht man das Wiederauftreten einer akuten Leukämie, nachdem durch eine kurative Therapie zunächst eine vollständige Rückbildung aller Krankheitszeichen erreicht werden konnte. Das Vorgehen bei einem Rezidiv (erneute kurative Therapie, palliative Therapie, experimentelle Therapie, supportive Therapie, Beobachtung) richtet sich wiederum nach den spezifischen Merkmalen der Leukämie, dem Alter des Patienten, seinem Allgemeinzustand, eventuellen Begleiterkrankungen sowie dem Wunsch des Patienten und wird von Fall zu Fall festgelegt.

Prognose

Derzeit wird insbesondere an der Entwicklung neuartiger Medikamente geforscht, die eine zielgerichtete Therapie akuter Leukämien unter gleichzeitiger Schonung nicht erkrankter Organe und Gewebe ermöglichen. Solche Medikamente stehen zum Teil im Rahmen von experimentellen Therapieprotokollen (siehe oben) bereits zur Verfügung; ihr endgültiger Stellenwert in der Behandlung akuter Leukämien kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abschließend bewertet werden.