Multiples Myelom

Plasmozytom

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    Prof. Dr. med. Thomas Wiegel

    Ärztlicher Direktor

Beschreibung der Erkrankung

Mit dem Begriff „Multiples Myelom“ (MM) wird eine bösartige Erkrankung des Knochenmarkes bezeichnet. Wie bei anderen Tumorerkrankungen auch, entsteht die Erkrankung in der Regel durch Entartung einer einzigen Zelle. Ursprungszelle des MM ist die Plasmazelle. Plasmazellen gehören zu den weißen Blutkörperchen und sind im Knochenmark, aber auch in anderen Körpergeweben zu finden. Ihre Aufgabe ist die Produktion von Antikörpern (auch als Immunglobuline bezeichnet). Antikörper spielen eine wichtige Rolle im Immunsystem des Menschen, indem sie bei der Abwehr von Viren, Bakterien und anderen Infektionserregern mitwirken.

Häufigkeit und Erkrankungsalter

Das MM macht rund 1% aller bösartigen Erkrankungen des Menschen aus. Im Vergleich zu anderen Tumorerkrankungen (Brustkrebs, Darmkrebs, Lungenkrebs) ist das MM also eine seltene Erkrankung. In Europa erkranken von 100.000 Menschen pro Jahr etwa 4 Menschen an einem MM. Das MM ist typischerweise eine Erkrankung des älteren Menschen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 71 Jahren. Der Name der Erkrankung beruht auf dem herdförmigen Wachstum von Tumorzellen an vielen Stellen des Knochenmarkes. Lässt sich bei einem Patienten lediglich ein Krankheitsherd nachweisen, spricht man von einem solitären Plasmozytom. Die Unterscheidung zwischen Plasmozytom und MM ist vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Behandlung dieser beiden Plasmazellerkrankungen sinnvoll. Im deutschsprachigen Raum werden auch von Ärzten die beiden Begriffe gleichwertig verwendet. Obwohl bei weit fortgeschrittenen Erkrankungsformen auch Tumorzellen in der Blutbahn nachweisbar sein können, ist die Myelomerkrankung keine Leukämieform. Die Erkrankung wird formal den Lymphomen (Lymphdrüsen-​Krebserkrankungen) zugerechnet, obwohl ein Befall von Lymphdrüsen (Lymphknoten) nur selten zu beobachten ist.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen der Erkrankung sind weitgehend ungeklärt. Starke ionisierende Strahlung (radioaktiv), angeborene Immundefekte und bestimmte Autoimmunerkrankungen können offenbar das Risiko, an einem multiplen Myelom zu erkranken, erhöhen. Sehr selten kommt es zu einer familiären Häufung der Erkrankung, die Erkrankung gilt aber nicht als Erbkrankheit. Anders als bei anderen Krebserkrankungen (z.B. Lungenkrebs durch Rauchen) gibt es kein heute bekanntes Risikoverhalten, durch welches eine Myelomerkrankung begünstigt wird. Somit gibt es für bösartige Plasmazellerkrankungen auch keine vorbeugenden Maßnahmen, durch deren Einhaltung die Erkrankung zu vermeiden wäre.

Krankheitszeichen

Ein multiples Myelom kann mehrere Jahre ohne Krankheitsanzeichen bestehen. Beschwerden treten häufig erst im fortgeschrittenen Stadium auf. Beim überwiegenden Teil der Patienten macht sich das MM durch Knochenschmerzen, vor allem im Sinne von Rückenschmerzen, bemerkbar. Obwohl sehr viele Menschen Rückenbeschwerden beklagen, sind diese nur äußerst selten durch eine bösartige Erkrankung mit Beteiligung des Knochens verursacht, weshalb häufig zunächst „Verschleisserscheinungen“ (degenerative Veränderungen) des Bewegungsapparates für die Schmerzen des Patienten verantwortlich gemacht werden. Aus diesem Grund vergehen zwischen dem Auftreten von Knochenbeschwerden und der Diagnose einer Myelomerkrankung häufig Wochen bis Monate. Bei vielen Patienten wird zunächst eine Schmerztherapie (Tablettentherapie, „Spritzenbehandlung“) eingeleitet oder versucht, durch physikalische Maßnahmen (Massagen, „Einrenkung“) Linderung zu verschaffen. Oft wird die Erkrankung erst bei Auftreten weiterer Symptome der Erkrankung (Beschwerden durch eine Blutarmut, eine Nierenfunktionsbeeinträchtigung, eine Lähmungserscheinung im Rahmen von Wirbelkörperbrüchen, eine Kalziumerhöhung im Blut) oder bei Nachweis auffälliger Laborparameter erkannt.

Neben Knochenschmerzen sind mögliche Symptome einer Myelomerkrankung:

  • Zeichen einer Blutarmut, wie Abgeschlagenheit, Antriebsarmut, Luftnot bei Belastung oder Kopfschmerzen
  • Infektanfälligkeit mit häufig wiederkehrenden, hartnäckigen Infektionen
  • Zeichen einer Nierenfunktionsbeeinträchtigung, wie Gewichtszunahme durch Einlagerung von Flüssigkeit in Körpergewebe (Ödeme)
  • Zeichen einer Kalziumerhöhung im Blut (Hyperkalziämie)

Immer wieder gibt es auch Patienten, bei denen die Erkrankung zufällig diagnostiziert wird, z.B. nachdem im Rahmen einer Routine-​Blutentnahme auffällige Laborwerte festgestellt wurden.

Untersuchungen

Falls bei Ihnen der Verdacht auf ein multiples Myelom besteht, sind verschiedene Untersuchungen notwendig: körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen (Blut und Urin), Bildgebung der Knochen (z.B. Computertomographie), Knochenmarkpunktion. Unter Umständen können weitere apparative Untersuchungen (z.B. Kernspintomographie) notwendig sein.

Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen

Bei einem ausführlichen Gespräch schildern Sie dem Arzt Ihre Beschwerden und Vorerkrankungen. Anschließend werden eine körperliche Untersuchung und eine Reihe von Blut- und Urinuntersuchungen vorgenommen.

Bildgebung

Es werden Röntgenaufnahmen, in der Regel in Form einer Computertomographie (CT), von nahezu allen Knochen angefertigt, um Knochenveränderungen wie umschriebene Auflösungszonen (sogenannte Osteolysen), Knochenbrüche oder generalisierte Verminderung der Knochensubstanz (wie bei einer Osteoporose) nachzuweisen. Oftmals wird heute auch eine Kernspintomografie durchgeführt, in bestimmten Fällen auch eine so genannte PET-​CT.

Knochenmarkpunktion

Die Gewinnung von Knochenmark durch eine Punktion des Beckenknochens in örtlicher Betäubung ist immer notwendig, um einen Befall des Knochenmarkes durch entartete Plasmazellen mikroskopisch zu sichern.

Klassifikation und Stadieneinteilung

Bei allen Patienten mit multiplem Myelom wird das Krankheitsstadium (Salmon/Durie-​Stadium) festgelegt. Bei den meisten Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ein Stadium III (höchstes Stadium) der Erkrankung vor. Die Stadieneinteilung nach Salmon und Durie, die im Jahr 1975 definiert wurde, hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren, da inzwischen zuverlässigere Merkmale zur Abschätzung des Krankheitsverlaufs existieren.

Für die klinische Versorgung der Patienten entscheidender als die reine Stadieneinteilung sind heute die folgenden Unterscheidungen: nicht behandlungsbedürftige Vorstufe (MGUS) bzw. bösartige Plasmazellerkrankung (Plasmozytom/MM); lokalisierte (Plasmozytom) bzw. generalisierte (MM) Erkrankung; symptomatisches MM bzw. asyptomatisches MM. 
Aus diesen Unterscheidungen ergeben sich Therapieentscheidungen: keine Therapie (MGUS); Strahlentherapie (Plasmozytom); Chemotherapie (symptomatisches MM oder asymptomatisches Myelom mit Vorliegen von Risikofaktoren); Verlaufsbeobachtung (asymptomatisches Myelom).

Behandlungsmöglichkeiten

Die Standardverfahren zur Behandlung des multiplen Myeloms umfassen die systemische medikamentöse Therapie inkl. Chemotherapie, Stammzelltransplantation und neuen Substanzen, die Strahlentherapie sowie die Kombination dieser Verfahren.

Chemotherapie

Eine Behandlung wird bei symptomatischer (z.B. Schmerzen aufgrund von Knochenveränderungen) oder asymptomatischer, jedoch rasch fortschreitender Erkrankung oder bei drohenden Komplikationen begonnen. Die Auswahl der Chemotherapie richtet sich nach verschiedenen Faktoren, wie z.B. Alter, Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen. Die Nebenwirkungen einer Chemotherapie - wie Blutarmut, Übelkeit und Erbrechen, Haarausfall, Entzündungen der Mundschleimhaut - sind vorübergehender Natur und können durch Medikamente gemildert oder sogar gänzlich verhindert werden.

  • Normaldosierte (konventionelle) Chemotherapie
    Eine konventionelle Chemotherapie, meist in Form einer ambulanten Tablettentherapie, ist bei Patienten indiziert, die für intensivere Therapieformen aufgrund ihres Alters oder aufgrund von Begleiterkrankungen nicht in Frage kommen, oder die nach vollständiger Information die Belastungen und Risiken eine Hochdosistherapie ablehnen.
  • Hochdosis-​Chemotherapie, Übertragung eigener (autologer) Stammzellen
    Die Hochdosis-​Chemotherapie mit Transplantation eigener Stammzellen ist heute die Standardtherapie für die meisten Patienten bis zu einem Alter von etwa 70 Jahren. Oftmals wird dieses Verfahren zweimal im Abstand von rund 3 Monaten durchgeführt (sogenannte "Tandem-​Transplantation"). Die Hochdosisbehandlung ist im Vergleich zur Chemotherapie in konventioneller Dosierung (dann ohne Stammzellersatz) belastender, aber auch hinsichtlich der Effektivität überlegen.
  • Neue Substanzen
    Die Behandlungsmöglichkeiten des MM haben sich in den vergangenen Jahren bedeutend weiterentwickelt. Insbesondere der Einsatz der immunmodulierenden Substanzen Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid, der Proteasomeninhibitoren Bortezomib, Carfilzomib und Ixazomib sowie der monoklonalen Antikörper (Daratumumab, Isatuximab und Elotuzumab)  haben die Ansprechraten, aber auch das Überleben gegenüber den vormaligen Standardtherapien signifikant verbessert. Sowohl in der Erstlinientherapie für Patienten, die sich nicht für eine Hochdosistherapie qualifizieren, als auch in der „Induktionstherapie“ vor eine Hochdosistherapie werden Kombinationen dieser Medikamente mittlerweile als Standardtherapie eingesetzt. Durch Kombination mehrerer dieser Substanzen zu Beginn der Behandlung konnten die Ansprechraten erheblich gesteigert werden. Darüber hinaus können bei vorbehandelten Patienten neue Formen der Immuntherapie wie das Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Belantamab Mafodotin oder Car-T-Zellen (patienteneigene, genetisch veränderte Immunzellen) eingesetzt werden. Auch mehrere bispezifische Antikörper befinden sich in klinischer Prüfung.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie wird zur Linderung von Knochenschmerzen und zur Stabilisierung bruchgefährdeter Knochen angewandt. Die Therapie erfolgt meist ambulant in mehreren Sitzungen.

Knochenstabilisierende Therapie

Bisphosphonate und Denosumab werden zur Linderung von Knochenschmerzen, Stabilisierung der Knochen und Vermeidung von Knochenbrüchen eingesetzt. Bisphosphonate werden in der Regel in Form monatlicher Infusionen verabreicht, Denosumab wird subkutan (unter die Haut) gespritzt.

Nachsorge und Rehabilitation

Die Häufigkeit von Verlaufsuntersuchungen hängt von der Art der vorausgegangenen Behandlung und der Aktivität der Erkrankung ab. In der Regel sollten sie im Abstand von etwa 3-6 Monaten erfolgen. Eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme ist speziell nach intensiven Therapiemaßnahmen (z.B. Hochdosis-​Chemotherapie) sinnvoll.

Leben mit Krebs

Es ist sinnvoll, dass Arzt und Patient die Ziele einer Behandlung gemeinsam besprechen und festlegen. Im Sinne einer offenen Arzt-​Patienten-Beziehung muss eine realistische Zielsetzung erfolgen. So ist vor allem bei älteren Patienten kein realistisches Ziel, die Erkrankung vollständig zu heilen. Gerade zu Beginn der Erkrankung stehen bei den meisten Patienten ohnehin ganz andere Ziele im Vordergrund, z.B. das Erreichen von Schmerzfreiheit, der Erhalt der Nierenfunktion oder das Überwinden einer bedrohlichen Infektion. Einige dieser Ziele können zunächst relativ rasch auch ohne Chemotherapie erreicht werden (z.B. Schmerzfreiheit durch eine konsequente, intensive Schmerztherapie oder die Behandlung einer Infektion mit Hilfe von Antibiotika), bei einem „symptomatischen“ Myelom ist jedoch eine zytostatische (die Tumorzellen abtötende) Therapie regelhaft notwendig. Durch die vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten, die heute zur Verfügung stehen, kann die Erkrankung bei den meisten Patienten über viele Jahre hinweg gut kontrolliert werden.

Prognose

Der Verlauf der Erkrankung ist sehr variabel. Die Prognose von Patienten mit MM hat sich in den letzten Jahren erheblich verbessert. Eine Heilung des multiplen Myeloms ist jedoch nach wie vor allenfalls bei einer Minderheit der Patienten möglich. Bei den meisten Patienten liegt das Therapieziel daher in einer Lebenszeitverlängerung bei bestmöglicher Lebensqualität.