Nierenzellkarzinom

ExpertenInnen

- urologisch

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Dr. med. Robert de Petriconi

Oberarzt

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Prof. Dr. med. Christian Bolenz

Ärztlicher Direktor der Klinik für Urologie und Kinderurologie

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PD Dr. med. Friedemann Zengerling, F.E.B.U.

Oberarzt

Schwerpunkte

Leitung Urologische Studienzentrale

- internistisch

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Dr. med. Miriam Kull

Oberärztin

Beschreibung der Erkrankung

Das Nierenzellkarzinom ist eine bösartige Erkrankung der Niere.

Häufigkeit und Erkrankungsalter

Bösartige Nierentumoren machen ca. 3% aller bösartigen Neubildungen beim Erwachsenen aus. In Deutschland gibt es pro Jahr etwa 5700 Frauen und 8300 Männer, die neu an Nierenkrebs erkranken. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei Männern bei 63 Jahren und für Frauen bei 67 Jahren. Männer erkranken etwa 1,5mal häufiger als Frauen.

Bösartige Tumoren in der Niere bezeichnet man nach dem Gewebe, aus welchem der Tumor entstanden ist. Etwa 90% aller Nierentumoren sind Nierenzellkarzinome. Bei den übrigen 10% handelt es sich um Sarkome, Nephroblastome (Wilms-Tumor), Embryonalkarzinome oder Neuroblastome.

Die eher seltenen Nierenbeckenkarzinome entstehen aus der Schleimhaut des Harntraktes und sind deshalb keine Nierenkarzinome, sondern sie gehören zu den Blasen-, bzw. Harnleiterkarzinomen und werden entsprechend anders behandelt.

Nierenzellkarzinome gehen meist von den Zellen der Harnkanälchen (Tubulussystem), selten von den Zellen des Sammelrohrsystems aus.

Meistens ist nur eine Niere von der Tumorerkrankung betroffen. Bei nur ca. 1,5% sind beide Nieren befallen.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für die Nierenkrebsentstehung sind bisher nicht eindeutig geklärt. Eine Anzahl von verschiedenen Faktoren kann aber das Risiko der Entstehung eines Nierenzellkarzinoms erhöhen.

Als Risikofaktoren scheinen Rauchen, Übergewicht und hormonelle Faktoren eine Rolle zu spielen. Auch Expositionen mit Cadmium, Blei, petrochemischen Substanzen, Teer und Holzschutzmitteln gelten als Risikofaktoren. Gesicherte Faktoren sind eine chronische Niereninsuffizienz, eine positive Familienanamnese, die von Hippel-Lindau’sche Krankheit und die tuberöse Sklerose.

Krankheitszeichen

Nierenkarzinome verursachen im Frühstadium selten Beschwerden und werden deshalb meistens zufällig z.B. bei einer Ultraschalluntersuchung entdeckt. Schmerzen in der Flanke, im Rücken, Blut im Urin (rötliche bis braune Verfärbung) können Hinweis auf eine Nierenerkrankung sein, aber auch Koliken, Gewichtsverlust, Blutarmut, Fieber, hoher oder niedriger Blutdruck, Darmbeschwerden oder ständige Abgeschlagenheit.

Die Früherkennung bietet bei bösartigen Tumorerkrankungen die größte Chance auf Heilung.

Untersuchungen

Zu den wichtigsten Untersuchungen zum Nachweis eines Nierenkarzinoms gehören die Anamnese und körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen (Blut), die Ultraschalluntersuchung und die Computertomographie (CT).

Es können auch noch weitere Untersuchungen wie Röntgenuntersuchung, Kernspintomographie (MRT), Angiographie (Darstellung der Gefäße), Urographie oder Skelettszintigraphie notwendig werden

Klassifikation und Stadieneinteilung

Um die am besten geeignete Therapie bestimmen zu können, muss vor Therapiebeginn durch die oben genannte Diagnostik genau festgestellt werden, wie weit sich der Tumor ausgebreitet hat, das heißt das Tumorstadium wird ermittelt. Hierfür verwendet man unter anderem die TNM-Klassifikation (siehe Tabelle unten).

T steht für die Größe und Ausdehnung des Primärtumors, N steht für die Anzahl der befallenen regionären Lymphknoten und M steht für das Auftreten und die Lokalisation von Fernmetastasen (Tumorabsiedlungen).

 

TNM für Nierenzellkarzinome nach UICC 2010

   

TX

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0

Kein Anhalt für Primärtumor

T1

Tumor <= 7 cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf die Niere

T1a

Tumor 4 cm oder weniger in größter Ausdehnung

T1b

Tumor mehr als 4 cm, aber nicht mehr als 7 cm in größter Ausdehnung

T2

Tumor > 7 cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf die Niere

T3a

Tumor infiltriert Nebenniere oder perirenale Fettkapsel, aber nicht Gerota’sche Faszie

T3b

Tumorausbreitung in Nierenvenen oder Hohlvene unterhalb des Zwerchfells

T3c

Tumorausdehnung in Hohlvene oberhalb des Zwerchfells

T4

Tumorausdehnung über Gerota’sche Faszie hinaus

   

NX

Benachbarte (regionäre) Lymphknoten sind nicht beurteilbar

N0

Kein Anhalt für benachbarte Lymphknotenmetastasen

N1

Metastase in einem benachbarten Lymphknoten

N2

Metastase in mehr als einem benachbarten Lymphknoten

   

Mx

Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden

M0

Kein Anhalt für Fernmetastasen

M1

Fernmetastasen treten am häufigsten in der Lunge, im Skelett und in den Lymphknoten, eher selten im Gehirn und in der Leber auf.

Eine abschliessende  Beurteilung des TNM-Stadiums ist erst nach der Tumoroperation möglich.

Zwei weitere Kriterien sind für die weitere Therapie entscheidend. Die mikroskopische Untersuchung des Tumorgewebes gibt Hinweise auf die Bösartigkeit des Tumors. Hierbei wird die Ähnlichkeit der Krebszellen mit den Organzellen verglichen (siehe Tabelle unten).

Zellähnlichkeit = Grading nach UICC 2002

GX

Präparat feingeweblich nicht beurteilbar

G1

Hochdifferenzierter Tumor

G2

Mäßig differenzierter Tumor

G3-4

Schlecht differenzierter/ undifferenzierter Tumor

Zum anderen ist es von entscheidender Bedeutung, ob der Tumor vollständig entfernt werden konnte (siehe Tabelle unten).

R = Residualtumor (Resttumor nach OP)

RX

Residualtumor kann nicht bestimmt werden

R0

Kein Residualtumor

R1

Mikroskopisch nachgewiesener Residualtumor

R2

Sichtbarer Residualtumor

Behandlungsmöglichkeiten

Die Therapiemethoden sind vom Tumorstadium abhängig. Je früher ein Nierenzellkarzinom erkannt wird, um so günstiger ist die Prognose für den Patienten. Aber auch das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten werden bei der Therapieauswahl berücksichtigt.

Kurative (heilende) Operation

Nierenentfernung (Nephrektomie) mit Lymphknotenentfernung

Die Standardtherapie ist die komplette Entfernung der tumorbefallenen Niere. Damit ist eine Chance auf Heilung beim Nierenzellkarzinom gegeben. Die Aufgabe der entfernten Niere wird dann von der verbliebenen gesunden Niere übernommen.

Bei manchen Patienten ist es möglich die Nierenentfernung durch eine Laparoskopie (Schlüssellochtechnik) durchzuführen.

Nierenteilentfernung

Die Teilentfernung bei Tumoren bis zu einem Durchmesser von 7cm (Stadium pT1) ist mittlerweile ein akzeptiertes Verfahren und verspricht ein gleiches Überleben wie die komplette Entfernung der Niere.

In jedem Falle wird eine organerhaltende Tumorentfernung bei den Patienten angestrebt, die nur noch eine Niere haben, oder die zweite Niere nicht richtig arbeitet, da diese Patienten sonst regelmäßig zur Dialyse (Blutwäsche) müssten. Wenn der Tumor durch diese Operation komplett entfernt werden konnte ist eine weitere Therapie nicht notwendig und der Patient hat ebenfalls die Chance auf Heilung.

Palliative (symptombezogen lindernde) Operation

Tumorresektion

Bei ca. 30% aller Nierenzellkarzinompatienten liegt bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine Lymphknoten- oder Fernmetastasierung vor. Das wird als palliative Situation bezeichnet. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Tumorentfernung in palliativer Situation einen Überlebensvorteil bringen kann, wenn im Anschluß eine systemische Therapie durchgeführt wird. Bei Patienten mit nicht wesentlich erhöhtem Operationsrisiko kann deshalb eine Tumorentfernung auch im metastasierten Stadium angeboten werden.

Metastasenresektion

Falls nur vereinzelt Fernmetastasen, z. B. in der Lunge, vorhanden sind, kann eine Metastasenresektion sinnvoll sein. Hierdurch können Beschwerden reduziert und in Einzelfällen auch eine Heilung erreicht werden.

Spezielle Therapieform-Tumorembolisation

Die Tumorembolisation wird vor allem bei älteren Patienten, die nicht mehr operiert werden können, durchgeführt. Hierbei wird das zuführende Blutgefäß zur Niere durch einen Katheter verschlossen, so dass der Tumor von der Blutversorgung abgeschnitten ist und nicht mehr weiterwachsen kann oder sich sogar zurückbildet. Leider ist dieser Effekt nur von kurzer Dauer, da sich das Blut neue Wege erschließt.

Krankheitsverlauf (Rückfall, Metastasen)

Falls ein Rückfall der Erkrankung mit Absiedelungen an mehreren Orten im Körper auftritt, so kann ein Zurückdrängen des Tumorwachstums mit verschiedenen Substanzen angestrebt werden.

Chemotherapie

Zytostatika sollen schnell wachsende Tumorzellen im Körper abtöten. Bei Nierenzellkarzinomen ist die Chemotherapie jedoch nahezu wirkungslos und wird daher nicht eingesetzt.

Immuntherapie

Das Immunsystem des Menschen hat die Aufgabe körperfremde Substanzen, z. B. Viren oder Bakterien abzuwehren und es kann unter Umständen sogar krankhaft veränderte Zellen, z. B. Krebszellen vernichten.

Die Immuntherapie hat das Ziel, das Immunsystem durch bestimmte Substanzen (Zytokine: z. B. Interferone, Interleukine) so zu stimulieren, dass Tumorzellen vom eigenen Körper erkannt, angegriffen und beseitigt werden können.

Die Immuntherapie mit Interferon oder Interleukinen ist eine der  Standardtherapien  bei der Behandlung eines Nierenzellkarzinoms im metastasierten Stadium, wird aber heutzutage nur noch äußerst selten angewandt, obwohl Eine Hochdosis Interleukin-2 Therapie in einem begrenzten Prozentsatz (ca. 7%) der betroffenen Patienten auch im metastasierten Stadium zur Heilung führen kann.

Die Nebenwirkungen dieser Immuntherapie können ähnlich den Symptomen einer Grippe (Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Gliederschmerzen) sein.

Seit 2016 ist eine Weiterentwicklung der herkömmlichen Immuntherapie in Form einer venös zu verabreichenden Antikörpertherapie mit dem sog. PD-1-Inhibitor Nivolumab für die Behandlung des metastasierten Nierenzellkarzinoms nach systemischer Vorbehandlung mit einem anderen Medikament zugelassen. Nivolumab führt durch die Bindung an den PD-1-Rezeptor der Immunzellen zu einer Stimulation des Immunsystems und zur Abtötung von Tumorzellen. In einer großen randomisierten Studie konnte durch die Nivolumab-Behandlung in 23% der Fälle ein teilweiser und in 1% der Fälle ein vollständiger Rückgang des Tumorleidens erreicht werden. Nivolumab führte dabei zu einer Verlängerung des Überlebens um ca. 5 Monate. Derzeit wird untersucht, ob eine Kombination zweier Antikörpertherapien (Nivolumab + Ipilimumab) auch als Erstbehandlung des metastasierten Nierenkrebses der derzeitigen Standardtherapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren überlegen ist; Ergebnisse werden für 2018 erwartet

Molekulare, zielgerichtete Therapie „Targeted Therapy“

Wegen der Hochregulierung eines Wachstumsfaktors für die Gefäßbildung (Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF) in Nierenzellkarzinomen ist dies ein vielversprechender Ansatzpunkt für eine molekular-zielgerichtete Therapie. Weitere Zielstrukturen sind der Rezeptor für Platelet derived Growth Factor (PDGFR) und eine Kinase mit Schlüsselfunktion in der Zelle, die „mammalian target of rapamycin - Kinase“ (mTOR).

In den vergangenen Jahren wurden Therapeutika entwickelt, die an verschiedenen Punkten dieser Signalkaskade eingreifen und die zu einer grundlegenden Änderung der Therapiestrategien geführt haben. Prinzipiell sind hier Antikörper wie Bevacizumab (Avastin®), Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) wie z.B. Sunitinib (Sutent®), Pazopanib (Votrient®), Sorafenib (Nexavar®), Axitinib (Inlyta®) sowie mTOR-Hemmer, wie z.B. Temsirolimus (Torisel®) oder Everolimus(Afinitor®) zu unterscheiden. Hier wurden in größeren Studien Ansprechraten  (deutliche Verkleinerung des Tumors) von bis zu 40% erzielt.

Bei Sutent®, Pazopanib (Votrient®), Sorafenib (Nexavar®), Axitinib (Inlyta®) und Everolimus(Afinitor®) handelt es sich um Tabletten die zuhause eingenommen werden können. Allerdings ist auch hier die regelmäßige Vorstellung bei onkologisch erfahrenen Ärzten notwendig, um die Nebenwirkungen zu kontrollieren bzw. bereits im Vorfeld zu verhindern.

Palliative (symptombezogen lindernde) Strahlentherapie

Nierenzellkarzinome reagieren relativ strahlenunempfindlich. Aus diesem Grund wird die Strahlentherapie fast nur im fortgeschrittenen Stadium zur Schmerzlinderung bei Metastasen eingesetzt

Nachsorge und Rehabilitation

Nachsorge

Für die Nachsorge kann ein Schema in Anlehnung an die Leitlinien der DGU und der Deutschen Krebsgesellschaft nach operativer Tumorentfernung verwendet werden.

Untersuchung

Anamnese, klinischer Befund, Röntgenthorax, Sonographie Abdomen

Bei unklaren Befunden: CT-Abdomen* (ggf. MRT)

Labor: alkalische Phosphatase, Hb, BSG

Untersuchungszeitraum

Alle 3 Monate im 1. und 2. Jahr

Alle 6 Monate im 3. und 4. Jahr

1-mal jährlich ab dem 5. Jahr

Dauer der Nachsorge

10 Jahre

*Nach den Leitlinien der EAU wird eine CT nur bei einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines metachronen NZK kontralateral (chromophile NZK, Von-Hippel-Lindau-Erkrankung) sowie bei erfolgter Nierenteilresektion (imperativ und elektiv) sowie bei lokal fortgeschrittenen T3- und T4-Tumoren empfohlen.

Rehabilitation

Über die Notwendigkeit stationärer Anschlussheilbehandlungen (AHB) sollte individuell entschieden werden, da es keine krankheitsspezifischen Rehabilitationsmaßnahmen zum Nierenzellkarzinom gibt.

Leben mir Krebs

Tips zur besseren Bewältigung der Erkrankung erhalten Sie zum Beispiel auf Internetseiten wie http://www.leben-mit-nierenkrebs.de/

Prognose

Der entscheidende Faktor für die Prognose des Nierenzellkarzinoms ist die Metastasierung. Die mediane Überlebenswahrscheinlichkeit beträgt 19 Monate nach dem Auftreten von Metastasen, ist individuell aber sehr verschieden. Durch den Einsatz der Sonographie werden die meisten Tumoren heute in einem frühen Stadium entdeckt; die Prognose hängt dann hauptsächlich vom Vorliegen von Lymphknoten- oder Organmetastasen ab, weniger von der Tumorkategorie oder der Tumorgröße.