Schmerztherapie

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Priv.-Doz. Dr. med. Peter Steffen

Sektionsleiter Schmerztherapie | Oberarzt | Facharzt für Anästhesiologie | Zusatzbezeichnungen: Spezielle Schmerztherapie, Palliativmedizin, Notfallmedizin

Eine moderne Schmerztherapie ist heute ein selbstverständlicher Bestandteil einer umfassenden Krebsbehandlung. Sie kommt sowohl gegen die Schmerzen zum Einsatz, die durch einen Tumor bzw. seine Absiedlungen ausgelöst werden wie auch gegen diejenigen Schmerzen, die Folge einer Krebsbehandlungen sind wie beispielsweise Operationsschmerzen.

Entgegen der häufigen Annahme sind Schmerzen allerdings selten das erste Warnzeichen für das Auftreten einer Tumorerkrankung. Bei weniger als einem Drittel der Menschen, bei denen eine Krebserkrankung festgestellt wird, sind Schmerzen der entscheidende Hinweisgeber.

Bei Fortschreiten der Erkrankung werden jedoch Schmerzen sehr häufig zum Problem: Sie schränken dann die Beweglichkeit ein, beeinträchtigten das Wohlbefinden und verschlechtern die Lebensqualität. Es ist daher heute unumstritten, dass neben einer ursächlichen Tumorbehandlung eine gute, verlässliche und laufend überprüfte Schmerztherapie einen großen Stellenwert besitzt, um das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Patienten zu erhalten.

Eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung von Schmerzen ist eine regelmäßige Schmerzerfassung. Dabei werden Informationen über die Beschwerden zusammengetragen. Wo tritt der Schmerz auf, wie stark ist er, welchen Zeitverlauf hat er, treten zusätzlich zu Dauerschmerzen noch Schmerzanfälle auf?. Es hat sich überdies bewährt, die Stärke der Schmerzen auf einer so genannten Analogskala zu erfassen. Eine einfache Analogskala ist eine Wörterskala mit "kein Schmerz" "leichter Schmerz" "mäßiger Schmerz" "starker Schmerz" und "stärkster vorstellbarer Schmerz". Eine häufig verwendete Skala ist die 10-er Schmerzskala von 0-10, bei der 0 = kein Schmerz und 10 = der stärkste vorstellbare Schmerz bedeutet. Obwohl sich nicht alle Betroffenen leicht tun mit dieser Form der Schmerzmessung, ist seit langem klar, dass die Empfindung der Betroffenen die sinnvollste und verlässlichste Basis ist, um die Schmerzbehandlung zu steuern. Angehörige, Pflegekräfte oder Ärzte unterschätzen häufig schwere Schmerzen.

Wichtig für Patienten ist zu wissen, dass die behandelnden Ärzte nicht automatisch aufgrund der medizinischen Untersuchungen wie beispielsweise Röntgenbilder oder Computertomographien auf die Schmerzen zurück schließen können. Nicht überall, wo ein Tumor zu finden ist, muss es zwangsläufig wehtun. Vielmehr bedarf es der Mitteilung vom Patienten an den Arzt, ob Schmerzen bestehen und wie stark diese sind. Auch sollten Patienten keine Angst davor haben, dass ihre Ärzte durch eine Klage über Schmerzen möglicherweise vom wichtigen Ziel einer erfolgreichen Krebsbehandlung abgelenkt werden könnten.

Zu den Bausteinen einer erfolgreichen Behandlung von Schmerzen bei Tumorerkrankungen gehören zum einen tumorbeeinflussende Behandlungen wie eine Strahlentherapie. Diese ist insbesondere bei Knochenschmerzen wichtig, einer der häufigsten Ursachen von krebsbedingten Schmerzen. Auch Chemotherapie und Operationen können zur Schmerzbehandlung sinnvoll und wichtig sein.
Zum anderen erfolgt die Schmerzbehandlung vor allem mit Medikamenten, die planmäßig und in ausreichender Dosis nach dem so genannten Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingesetzt werden.

Zusätzliche Möglichkeiten der Schmerzbehandlung sind Krankengymnastik und andere Formen der physikalischen Therapie, im Weiteren so genannte Gegenreizverfahren wie beispielsweise Kälte- und Wärmeanwendung und in Einzelfällen neurochirurgische Schmerzbehandlungsverfahren wie beispielsweise Schmerzpumpen. Psychologische Behandlungsverfahren wie beispielsweise Entspannungsübungen können eine weitere wertvolle Hilfe bei der Kontrolle von Schmerzen sein.

Aufgrund seiner herausragenden Bedeutung soll das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) noch etwas genauer vorgestellt werden.
Es wurde vor knapp 20 Jahren basierend auf langjähriger Erfahrung von Experten insbesondere der englischen Palliativmedizin veröffentlicht. In der Zwischenzeit hat es sich als eine sehr wirksame und bei der überwiegenden Mehrzahl der Betroffenen erfolgreiche Behandlungsregel herausgestellt.

Dabei werden auf 3 Stufen entsprechend der Schmerzen der Patienten Medikamente gegeben. Bei leichten bis mäßig starken Schmerzen werden zunächst einfache Schmerzmittel eingesetzt, worunter Medikamente mit aspirinartiger Wirkung wie beispielsweise Paracetamol oder Rheumaschmerzmittel zu verstehen sind. Wichtig ist zu wissen, dass diese Medikamente in aller Regel in festen Zeitabständen nach ihrer Wirkdauer eingenommen werden sollten, um einen gleichmäßigen Wirkstoffspiegel im Körper zu ereichen.

Wenn die Schmerzen stärker werden und ein einfaches Schmerzmittel nicht mehr ausreicht, wird auf der zweiten Stufe ein so genanntes schwaches morphinartiges Medikament dazu gegegeben. In Deutschland sind sehr gebräuchliche Medikamente beispielsweise Tramadol- oder Tilidinpräparate. Auch hier gilt, dass diese Medikamente in regelmäßigen Zeitabständen nach ihrer Wirkdauer eingenommen werden sollen.

Wenn das Medikament der Stufe 2 nicht mehr ausreicht, wird es gegen ein starkes Morphin ersetzt. Zu den starken Morphinen gehört beispielsweise Morphium selbst, das nach wie einen hohen Stellenwert in der Krebsschmerztherapie besitzt. Es gibt jedoch auch andere starke Morphine, die für die Behandlung von starken tumorbedingten Schmerzen geeignet sind. Hierzu gehören zum Beispiel die häufig verwendeten Schmerzpflaster. Wichtig ist zu wissen, dass bei den Morphinen die notwendige Dosis für jeden Patienten unterschiedlich sein kann. Sie muss daher für jeden Patienten einzeln gefunden und häufig im Laufe der Zeit angepasst werden. Wenn zusätzlich zu den Grundschmerzen noch Schmerzanfälle auftreten, so besteht die Möglichkeit zusätzliche Dosen von Morphinen einzunehmen.
Da Morphine leider auch unerwünschte Wirkungen haben, müssen ergänzende Medikamente eingenommen werden, zum Beispiel gegen Übelkeit und Verstopfung.
Zusätzlich zu den genannten Wirkstoffen kann es bei Nervenschmerzen erforderlich werden, weitere Medikamente einzunehmen. Hierzu gehören - was manche Patienten zunächst etwas überrascht - so genannte Antiepileptika und Antidepressiva, d. h. Medikamente die ursprünglich zur Behandlung von Krampfleiden und Depressionserkrankungen entwickelt wurden. Auch diese Medikamente müssen nach einem festen Zeitschema in regelmäßigen Abständen eingenommen werden.
Das Ziel der Schmerzbehandlung ist eine Linderung der Schmerzen auf ein erträgliches Maß. Eine völlige Schmerzfreiheit kann zwar manchmal, aber nicht in allen Fällen erreicht werden. Wichtiger für die Patienten ist jedoch häufiger die Erfahrung, ihre Schmerzen wieder in den Griff zu bekommen und auch selbst etwas tun zu können, wenn die Schmerzen sich erneut verstärken oder wenn Schmerzanfälle auftreten.

In aller Regel verbessert sich mit einer guten Schmerzlinderung das Wohlbefinden der Patienten. Die Betroffenen können wieder aktiver werden, ihr Nachtschlaf wird erholsam und ihre Stimmung hebt sich. Viele Menschen, die anfangs eine gewisse Scheu vor der regelmäßigen Einnahme von Morphinen haben, können diese Ängste mit der Erfahrung einer erfolgreichen Behandlung ablegen. Unbegründet ist die leider nach wie vor häufige Sorge, dass sich aus der längeren Einnahme von Morphinpräparaten eine Suchterkrankung entwickeln könnte. Auch für Bedenken, dass die starken Morphine rasch ihre Wirkung verlieren könnten oder im Kampf gegen den Krebs schaden würden, gibt es keinen wirklichen Anlass. Dennoch gibt es auch heute noch Patienten, für die solche Befürchtungen der Grund sind, lieber Schmerzen auszuhalten, als eine wirksame Schmerzbehandlung in Anspruch zu nehmen.

Insofern bedarf es unverändert der Ermutigung von Patienten (und auch von Ärzten!), den Wert und die Notwendigkeit einer guten Schmerztherapie im Rahmen einer umfassenden Krebsbehandlung hoch genug einzuschätzen.

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Die Wartezeiten bei chronischen Schmerzen betragen zur Zeit etwa drei bis fünf Monate. Für Patienten mit Tumorschmerzen oder bestimmten akuten Schmerzerkrankungen (z.B. Trigeminusneuralgie, CRPS, Gürtelrose, Cluster-Kopfschmerz) bestehen hingegen minimale Wartezeiten.