I DATEN DES PATIENTEN / DER PATIENTIN

II DATEN DER VERSICHERUNG

III DATEN DES / DER HAUPTVERSICHERTEN

IV RECHNUNGSEMPFÄNGER

V BEHANDELNDE ÄRZTE

VI ANLASS DIESES BESUCHS

VII ALLGEMEINMEDIZINISCHE FRAGEN

VIII ZU GUTER LETZT

Herzlich willkommen in der Klinik für Kieferorthopädie des Universitätsklinikums Ulm. Wir bitten Sie, die nachfolgenden Fragen genau zu beantworten. Je genauer Sie diese Fragen beantworten, desto besser sind die Ursachen Ihrer Gebissunregelmäßigkeiten zu erkennen. Dadurch können wir Sie bestmöglich behandeln. Sollten Sie eine Frage nicht ganz verstehen, können Sie diese später mit dem/der behandelnden Arzt/Ärztin besprechen. Machen Sie dazu bitte ein Kreuz an den Rand der betreffenden Zeile. Die Daten dieses Fragebogens unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie auf unserer Homepage www.uniklinik-ulm.de. Vielen Dank!