Weichteilsarkom

ExpertenInnen

- internistisch

Profilbild von Dr. med. Regine Mayer-Steinacker

Dr. med. Regine Mayer-Steinacker

Oberärztin

- chirurgisch

Profilbild von Prof. Dr. Marko Kornmann

Prof. Dr. Marko Kornmann

Leitender Oberarzt | Koordinator Darmzentrum

Profilbild von Priv.-Doz. Dr. Mathias Wittau

Priv.-Doz. Dr. Mathias Wittau

Oberarzt

Profilbild von Prof. Dr. med Markus Schultheiß

Prof. Dr. med Markus Schultheiß

Geschäftsführender Oberarzt, Stellvertretender Sprecher des Sarkomzentrums, Leiter Schwerpunkt Tumore Knochen und Weichteile

Profilbild von Dr. med. Gunter Lang

Dr. med. Gunter Lang

Kom. Leiter Sektion Gefäßchirurgie

Schwerpunkte

- Endovaskuläre Aortenchirurgie

- radioonkologisch

Profilbild von Prof. Dr. med. Thomas Wiegel

Prof. Dr. med. Thomas Wiegel

Ärztlicher Direktor

Beschreibung der Erkrankung

Weichteilsarkome sind bösartige Tumore, die aus mesenchymalem Gewebe entstanden sind.

Zu den mesenchymalen Geweben zählen Knochen- und Muskelgewebe, Fett- und peripheres Nervengewebe, sowie das Gewebe von Blut- und Lymphgefäßen.

Die Sarkome sind nach ihrem Gewebeursprung in >50 Untergruppen unterteilt (UICC 1997)

Wichtigste Tumortypen:

- Liposarkom ca 19% (Fettgewebe)

- Fibrosarkom ca 18% (Bindegewebe)

- Malignes fibröses Histiozytom 11% (Bindegewebe)

- Leiomyosarkom 7% (Glattes Muskelgewebe)

- Rhabdomysarkom (Quergestreiftes Muskelgewebe)

- Alveoläres Weichteilsarkom (Quergestreiftes Muskelgewebe)

- Angiosarkom (Gefäßsystem)

- Hämangioperizytom (Gefäßsystem)

- Synovialsarkom (Synoviales Gewebe)

- Maligner peripherer Nervenscheidentumor (MPNST) = Malignes Schwannom (Periph.    Nervengewebe) - Malignes melanozytisches Schwannom (Peripheres Nervengewebe)

- Chondrosarkom (Knorpelgewebe)

- Malignes Mesenchymom ( Mischgewebe)

- Epitheloidzelliges Sarkom

- Osteosarkome der Weichteile

- Sarkom ohne nähere Angaben ( Sarkom NOS)

Häufigkeit und Erkrankungsalter

Weichteilsarkome kommen bei nur ca. 1% aller bösartigen Tumorerkrankungen im Erwachsenenalter vor. Bei Kindern machen die Weichteilsarkome einen weitaus höheren Anteil der bösartigen Tumore aus (ca 10 %). Jährlich erkranken in Deutschland etwa 850 erwachsene Männer und 750 erwachsene Frauen neu an einem Weichteilsarkom. Das Weichteilsarkom kann in jedem Alter entstehen, tritt aber gehäuft zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr oder unter 15 Jahren auf. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.

Zu 40% sind Weichteilsarkome an den unteren Extremitäten (Beine) lokalisiert. Danach folgen Rumpf, Bauchinnenraum, Arme und Kopf-, Hals-Bereich. Bei etwa 10% der Patienten liegen bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung Metastasen (Tumorabsiedlungen), vor allem Lungenmetastasen, vor.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für die Entstehung von Weichteilsarkomen sind, bis auf wenige bestimmte Sarkomarten, weitgehend ungeklärt.

Beim Kaposi-Sarkom ist vermutlich ein Herpesvirus-7 (HHV-7) beteiligt an der Entstehung des Weichteilsarkoms. Nach einer Strahlentherapie kann unter Umständen ebenfalls ein Weichteilsarkom entstehen. Asbestfasern, Arsen und Vinylchlorid erhöhen ebenfalls das Risiko, an einem Weichteilsarkom zu erkranken. In Einzelfällen erkennt man eine genetische Disposition bei der erblichen ‚Recklinghausen’schen Krankheit’

Krankheitszeichen

In den meisten Fällen bemerkt der Betroffene zuerst eine schmerzlose Schwellung, insbesondere wenn der Tumor an den Extremitäten entsteht. Wenn das Weichteilsarkom im Bauchinnenraum lokalisiert ist, erkennt man dieses oft sehr spät, da es sich hier lange Zeit unbemerkt ausdehnen konnte ohne vorher eine erkennbare Schwellung zu verursachen. Der Sitz des Tumors ist also entscheidend für den Zeitpunkt der Diagnosestellung und damit des Therapiebeginns. Das Weichteilsarkom verursacht erst Schmerzen, wenn der Druck auf die Organe oder Nerven zu groß wird. Wie bei jedem bösartigen Tumor gilt auch hier: Je früher der Tumor erkannt wird, um so größer ist die Heilungschance. Typische Tumorsymptome wie Gewichtsabnahme und Leistungsknick bestehen eher nicht.

Untersuchungen

Routinemäßig sind zur Diagnosestellung die Anamnese, die körperliche Untersuchung, die Ultraschalluntersuchung, die Computertomographie (CT) , Kernspintomographie (MRT) und die Biopsie (Gewinnung einer Gewebeprobe) nötig. Gegebenenfalls müssen auch noch weitere Untersuchungen wie Röntgenuntersuchung, FDG-PET bzw. PET/CT oder Skelettszintigraphie oder eine Angiografie zur Darstellung von Tumorgefäßen eingesetzt werden.

Klassifikation und Stadieneinteilung

Um die am besten geeignete Therapie bestimmen zu können, muss vor Therapiebeginn durch die beschriebene Diagnostik genau festgestellt werden, welchem feingeweblichen Subtyp (Histologie) das Weichteilsarkom entspricht, welchen Differenzierungsgrad (Grading) es hat und wie weit es sich bereits ausgebreitet hat. Das heißt das Tumorstadium wird ermittelt. Hierfür verwendet man unter anderem das Grading und die TNM-Klassifikation (siehe Tabellen unten).

Mittlerweile werden an der Tumorprobe sehr viele aufwändige Untersuchungen einschließlich Immunhistologie, FISH (Fluorescence insitu Hybridisierung) und Molekularpathologische Diagnostik durchgeführt, so daß das Histologieergebnis gelegentlich erst nach 1-2 Wochen vorliegt.


Grading

Die mikroskopische Untersuchung des Tumorgewebes gibt Hinweise auf die Bösartigkeit des Tumors. Hierbei wird die Ähnlichkeit der Krebszellen mit den Organzellen verglichen.

 

Grading von Weichteilsarkomen (gemäß UICC/AJCC 2010)
GX Differnzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
     
  Dreistufiges Gradingsystem Vierstufiges Gradingsystem
Niedriggradig
('low grade')
   G1 (gut differnziert)    G1 (gut differnziert)
       G2 (mäßig differenziert)
Hochgradig
('high grade')
   G2 (mäßig differenziert)    G3 (schlecht differenziert)
     G3 (schlecht differenziert)    G4 (undifferenziert)


TNM-Klassifikation 

Die Tumorausbreitung wird durch die TNM-Klassifikation festgelegt.

T steht für die Größe und Ausdehnung des Primärtumors, N steht für die Anzahl der befallenen regionären Lymphknoten und M steht für das Auftreten und die Lokalisation von Fernmetastasen (Tumorabsiedlungen).
 

TNM für Weichteilsarkome (gemäß UICC/AJCC 2010)
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
T1 Tumor 5 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T1a ...oberflächlicher Tumor
T1b ...tiefer Tumor
T2 Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
T2a ...oberflächlicher Tumor
T2b ...tiefer Tumor
   
N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 regionäre Lymphknotenmetastasen
   
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
   

Anmerkung:
Ein oberflächlicher Tumor ist vollständig oberhalb der oberflächlichen Faszien lokalisiert und infiltriert diese nicht.
Ein tiefer Tumor ist entweder ausschließlich unterhalb der oberflächlichen Faszie lokalisiert oder oberhalb der Faszie mit Infiltration der oder durch die Faszie.
Retroperitoneale, mediastinale und Weichteilsarkome des Beckens werden als tiefe Tumore klassifiziert


Stadiengruppierung für Weichteilsarkome (UICC/AJCC 2010)

Stadium IA G1,2 T1a/b N0 M0
Stadium IB G1,2 T2a/b N0 M0
Stadium IIA G3,4 T1a/b N0 M0
Stadium IIB G3,4 T2a N0 M0
Stadium III G3,4 T2b N0 M0
Stadium IV G1,2
jedes G
T1a/b
jedes T
N0
jedes N

M0
M1

 

Metastasen

Die Tumorausdehnung kann über das Blut oder die Lymphgefäße in den gesamten Körper erfolgen (=Fernmetastasen).

Die Metastasen haben den selben Sarkomtyp wie der Primärtumor.
Lungenmetastasen sind in so einem Fall also Sarkommetastasen und kein Lungenkrebs.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Therapiemethoden sind vom Tumorstadium abhängig. Je früher ein Weichteilsarkom erkannt wird, um so günstiger ist die Prognose für den Patienten.

Da Weichteilsarkome bei Erwachsenen sehr selten sind und in allen Körperregionen auftreten, ist die Therapie nicht so standardisiert wie bei anderen Tumorarten. Die optimale Therapie erfordert die enge Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche bereits bei Diagnosestellung und  ist daher nur in Zentren mit entsprechender Erfahrung möglich. Nach Feststellung eines Weichteilsarkoms über die Histologie (nach der Probeentnahme aus dem Tumor) wird obligat  im Rahmen einer Tumorkonferenz (= Tumorboard SARK des CCCU) unter Beteiligung der Pathologen, der Röntgenfachärzte, der Strahlenkliniker, der Chirurgen und der Onkologen ein Behandlungsplan aufgestellt, um mögliche Behandlungen wie Operation, Strahlentherapie oder systemische spezifische Tumortherapie (Zytostatikagabe= Chemotherapie) zeitlich aufeinander abzustimmen. Ziel der Behandlung ist die lokoregionale Tumorkontrolle und die Verhinderung von Fernmetastasen bei kurativer Strategie.
Es werden die neuesten Erkenntnisse, in der Sarkombehandlung beachtet, u.a. können Patienten auch an Studien teilnehmen mit neuen / erfolgversprechenden Substanzen.

Operationen

Die Entfernung des Weichteilsarkoms ist das primär wichtigste Therapieverfahren. Patienten mit einem T1 Tumor können oft durch alleinige Entfernung des Sarkoms geheilt werden.

Die Voraussetzung für den Erfolg einer Operation hängt maßgeblich von der Größe und Lage des Tumors zu seinen Nachbarstrukturen ab.

Weichteilsarkome bilden häufig in direkter Umgebung des Ursprungtumors Tumorzellnester, die man im CT oder MRT nicht sehen kann. Aus diesem Grund erfolgt hier entweder eine Kompartimentresektion (Entfernung körperlicher Teilbereiche), oder eine einfache Resektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand. Bei größeren Tumoren muss häufig eine Kompartimentresektion vorgenommen werden, d.h. das gesamte Gewebe des befallenen Tumorbereichs (z. B. Tumor im Oberschenkel - Oberschenkelmuskelgruppe), muss entfernt werden. Das Ziel ist eine weite Resektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand zum Gesunden (>= 1 cm nach allen Seiten).

Strahlentherapie (neoadjuvant - adjuvant)

Neoadjuvante Strahlentherapie (vor der Operation)

Falls bei ungünstiger Lage der Weichteiltumor nicht entfernt werden kann oder der Tumor zu groß ist (Tumor ist inoperabel), wird versucht, durch eine Strahlentherapie den Tumor soweit zu verkleinern, bis dieser mit ausreichendem Sicherheitsabstand doch noch entfernt werden kann.

Adjuvante Strahlentherapie (nach der Operation)

Bei schlecht- und undifferenzierten (G3/G4) Primärtumoren, die größer als 5 cm sind, wird meist eine Strahlentherapie nach der Operation angestrebt.

Konnte das Weichteilsarkom nicht mit ausreichendem Sicherheitsabstand entfernt  und eine Nachresektion technisch nicht durchgeführt werden, wird häufig zusätzlich eine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt, um eventuell verbliebene Zellnester zu zerstören.

Chemotherapie  (systemische Therapie mit Zytostatika) (kurativ - palliativ)

Eine kurative (heilende) Wirksamkeit von Chemotherapien nach Operation ist bisher nicht ausreichend geklärt. Individuell muß die Chemotherapie in heilender Intension besprochen werden. Teilweise reagieren bestimmte Weichteilsarkomarten positiv auf eine Chemotherapie vor oder auch nach einer Operation.

Wenn sich die Tumorerkrankung im fortgeschrittenen Stadium befindet und bereits Metastasen an verschiedenen Stellen vorhanden sind, kann eine systemische Chemotherapie erfolgen. Die Chemotherapie hat das Ziel, die Tumormasse zu verkleinern oder zumindest am Wachstum zu hindern und kann eventuell tumorbedingte Beschwerden lindern.

Die palliative (Symptome lindernd) Chemotherapie wird standardmäßig zur Linderung von Symptomen eingesetzt und führt eventuell zur Verlängerung der Lebenszeit.

Regionale Therapien wie Hyperthermie in Kombination mit Chemotherapie oder die isolierte Eextrmitätenperfusion (ILP = isolated limb perfusion) können bei sehr großen Extermitätentumore in speziellen Zentren (München, Heidelberg/Mannheim) angeboten werden. Bei Notwendigkeit werden Patienten dorthin vermittelt.

Amputation

Wenn letztendlich keine operative Entfernung des Weichteilsarkoms unter Erhalt einer ausreichend funktionsfähigen Extremität erreicht werden kann, lässt sich in manchen Fällen die Amputation der betroffenen Extremität nicht vermeiden. Die Wiederherstellungschirurgie und die plastische Chirurgie haben die technisch anspruchsvolle Aufgabe, Gewebeverluste auszugleichen und die Bewegungsfähigkeit so gut es geht wieder herzustellen.

Rückfall und Metastasen

Grundsätzlich ist auch hier das Therapieverfahren der Wahl die Operation. Eine komplette Entfernung von Rezidiv und/oder wenigen Metastasen nach kompletter erfolgreicher Primärtumorentfernung bietet die beste Chance auf eine lange Tumorfreiheit.

Meist wird eine systemische Therapie erforderlich sein (Chemotherapie oder zielgerichtete Therapie, ggf. Teilnahme an einer klinischen Studie)

Nachsorge und Rehabilitation

Allen Patienten mit therapierten Weichteilsarkomen wird eine Nachsorge in den Spezialambulanzen des Universitätsklinikums angeboten mit zeitlich festgesetzten Kontrollen von Anamnese, körperlicher Untersuchung, Laborkontrollen und Einsatz bildgebender Verfahren. Die Untersuchungsintervalle sind individuell meist in 2-3 monatigen Abständen. Anschlußheilbehandlungen werden über Diplom-Sozialdienstmitarbeiter bereits während des stationären Aufenthaltes eingeleitet.

Prognose

Die Aussicht auf Heilung hängt entscheidend vom Grading und der Größe des Primärtumors sowie der Tumorausbreitung in andere Organe ab. Patienten, die jünger als 60 Jahre alt sind und einen gut differenzierten Tumor haben der kleiner als 5 cm misst, haben gute Heilungschancen.

Bei gut differenzierten Tumoren und ohne bestehende Metastasen haben nach erfolgreicher Therapie ca. 76% der Patienten nach 5 Jahren noch keinen Rückfall der Erkrankung gezeigt und können somit als geheilt angesehen werden.

Je schlechter der Primärtumor differenziert ist, desto höher ist die Rückfallquote. Bei mäßig differenzierten Weichteilsarkomen überleben 56% der Patienten mindestens 5 Jahre. Bei schlecht differenzierten Tumoren sind es noch 26%.