Leistungsspektrum

Die EPU wird durchgeführt, um bei schnellen Herzrhythmusstörungen, sogenannten Tachykardien, den Entstehungsmechanismus aufzuklären oder um das Risiko für schnelle oder langsame Herzrhythmusstörungen, z.B. nach Synkopen, also plötzlichem Bewußtseinsverlust abschätzen zu können.

Hierzu werden über die Leistenvene spezielle Katheter in das Herz vorgeschoben, um dort elektrische Signale direkt am Entstehungsort abzuleiten. Durch spezielle Stimulationsmanöver werden Herzrhythmusstörungen ausgelöst und können dann anhand der intrakardialen Ableitungen, also der Signale aus dem Herzen, genau zugeordnet werden.

Die Katheterablation wird zur Behandlung von tachykarden, also schnellen Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Oft schließt sie sich direkt an die elektrophysiologische Untersuchung an, wird also im selben Eingriff mit durchgeführt. Fast alle tachykarden Herzrhythmusstörungen sind heutzutage einer Katheterablation zugänglich. Je nachdem wo die Herzrhythmusstörung ihren Ursprung hat, wird der Ablationskatheter über die Leistenvene oder Leistenarterie in den rechten oder linken Vorhof oder die rechte oder linke Herzkammer vorgeschoben. Durch die Ablation werden die Herzmuskelzellen, die für die Rhythmusstörung verantwortlich sind, verödet, also dauerhaft zerstört. An die erfolgreiche Ablation schließt sich eine erneute elektrophysiologische Untersuchung an um sicherzustellen, dass die Rhythmusstörung nun nicht mehr auftreten kann. Anschließend werden die Katheter entfernt und es wird eine Druckverband angelegt, damit sich die Punktionsstellen wieder verschließen können.

Für die Ablation kommt im Regelfall Radiofrequenzstrom zum Einsatz. Bei einigen Ablationen werden sogenannte gekühlte Katheter verwendet, bei denen die Spitze während der Ablation durch Spülung mit Flussigkeit gekühlt wird. In speziellen Situationen kann die Rhythmusstörung jedoch auch durch eine Vereisung, eine sogenannte Kryoablation behandelt werden.

Bei bestimmten Ablationen ist es notwendig, ein dreidimensionales Abbild der Vorhöfe oder Herzkammern, bzw. der Lungenvenen zu erstellen. Bei diesem sogenannten 3D-Mapping kommen auf den Brustkorb aufgeklebte Elektroden zum Einsatz, die niedrig-energetische elektrische Felder erzeugen, wodurch computergesteuert die Lage der Katheter im Herzen errechnet und als 3D-Bild in Echtzeit dargetellt wird.

Katheterablationen von tachykarden Herzrhythmusstörungen mittels konventioneller und gekühlter Radiofrequenzablation, Kryoablation und 3D-Mapping bei

Regelmäßigen supraventrikulären Tachykardien

  • AV-nodale Reentrytachykardie (AVNRT)
  • Präexitationssyndrom (WPW-Syndrom)
  • Atriale Tachykardie (links-/rechtsatrial)
  • Typisches Vorhofflattern
  • Atypisches Vorhofflattern

Vorhofflimmern (Pulmonalvenenisolation)

AV-Knotenablation

Ventrikulärer Extrasystolie

Ventrikulärer Tachykardie

Beim Vorhofohrverschluss handelt es sich um ein katheterbasiertes Verfahren, bei dem das linke Vorhofohr durch ein Okklusionssystem von der Leistenvene aus verschlossen wird. Bei Vorhofflimmern kann es durch einen fehlenden Blutfluss im linken Vorhofohr zur Bildung von Blutgerinseln kommen, die dann über den Blutstrom ins Gehirn und andere Körperarterien gespült werden können und dadurch einen Schlaganfall oder eine sogenannte periphere Embolie auslösen können. Die übliche Therapie besteht in einer Behandlung mit sogenannten oralen Antikoagulanzien, also Gerinnungshemmern wie dem Marcumar oder neueren Substanzen wie dem Dabigatran (Pradaxa) oder Rivaroxaban (Xarelto). Wenn diese Medikamente nicht vertragen werden, meist aufgrund von Blutungskomplikationen, oder ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht, gibt es als Alternative den Vorhofohrverschluss. Hier wird über die Leistenvene nach einer transseptalen Punktion, also einem Zugang zum linken Vorhof durch die Vorhofscheidewand, ein sogenannter LAA-Okkluder (LAA steht hierbei für die englische Abkürzung für das linke Vorhofohr - left atrial appendage) unter Kontrolle durch ein Schluckecho ins linke Vorhofohr eingesetzt. Dadurch können sich nun keine Blutgerinsel mehr im Vorhofohr bilden. Nach ca. sechs Monaten ist der Okkluder vollständig von der Herzinnenhaut - dem Endokard - überwachsen, während dieser Zeit ist es lediglich notwendig zwei Blutplättchenhemmer, nämlich Aspirin und Clopidogrel einzunehmen. Bereits direkt nach der Implantation ist die weitere Einnahme eines Gerinnungshemmers nicht mehr erforderlich.

Kontakt & Terminvergabe

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Team

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PD Dr. med. Tillman Dahme

Leitender Oberarzt; Leiter des Bereichs Elektrophysiologie

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Dr. med. Carlo Bothner

Leiter der Herzschrittmacher- und Defibrillatorambulanz

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Dr. med. Kerstin Petscher

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Dr. med. Karolina Weinmann

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Dr. med. Alexander Pott

Krankheitsbilder

Beim Vorhofflimmern handelt es sich um die häufigste anhaltende Rhythmusstörung. Nahezu 1 % der Bevölkerung ist von dieser Erkrankung betroffen. Dabei kommt es zu einer sehr schnellen und unregelmäßigen Erregung der Vorhöfe, die dann unbehandelt im Regelfall auch schnell und unregelmäßig über den AV-Knoten auf die Herzkammer übergeleitet wird. Die Beschwerden reichen von Herzklopfen über störend wahrgenommenen unregelmäßigen Herzschlag bis zu Luftnot, Leistungsschwäche und Schwindel. Eine gefürchtete Komplikation des Vorhofflimmerns ergibt sich daraus, dass die schnelle Erregung der Vorhöfe einen geordneten Pumpvorgang verhindert. Dadurch kommt der Blutfluss in Teilen des linken Vorhofs, v.a. dem sogenannten Vorhofohr zum Erliegen und es bilden sich Blutgerinsel, die einen Schlaganfall verursachen können. Deshalb muss zum Schutz vor Schlaganfällen in der Regel mit einem Gerinnungshemmer, wie z.B. Marcumar oder neuen Gerinnungshemmern wie Pradaxa oder Xarelto behandelt werden. Falls eine Gerinnungshemmung aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos nicht möglich ist, kann auch ein Vorhofohrverschluss zum Schutz vor Schlaganfällen durchgeführt werden.

Das Ziel der Therapie des Vorhofflimmerns besteht in der Beschwerdefreiheit des Patienten. Wird dies durch eine einfache Senkung der Herzfrequenz ("Frequenzkontrolle") zum Beispiel durch einen Betablocker erreicht, ist dies ausreichend. Bleiben die Beschwerden auch unter optimaler Frequenzkontrolle bestehen, muss eine Wiederherstellung und Stabilisierung des normalen Herzrhythmus, - des Sinusrhythmus - angestrebt werden ("Rhythmuskontrolle"). Hierzu stehen einerseits antiarrhythmisch wirkende Medikamente, andererseits die Katheterablation, die Pulmonalvenenisolation, zur Verfügung. Bei der Pulmonalvenenisolation werden die Pulmonalvenen elektrisch vom linken Vorhof isoliert. Die Pulmonalvenen, also die Lungenvenen enthalten oft sogenannte Trigger, die das Vorhofflimmern auslösen. Werden die Pulmonalvenen durch eine Ablation, entweder durch Radiofrequenzstrom oder durch Vereisung, vom Vorhof elektrisch isoliert, können die Trigger in den Pulmonalvenen kein Vorhofflimmern mehr auslösen. Für die Pulmonalvenenisolation ist eine transseptale Punktion erforderlich, das heißt, dass die Vorhofscheidewand mit einer Nadel punktiert wird um die Ablations-Katheter in den linken Vorhof zu platzieren.

Die AV-Knoten-Reentrytachykardie ist die häufigste regelmäßige supraventrikuläre Tachykardie. Grundlage ist eine sogenannte duale AV-Knoten-Physiologie, dass heisst der AV-Knoten, normalerweise die einzige Struktur, die Erregungen aus dem Vorhof in die Kammer weiterleitet, besteht aus zwei oder noch mehr Leitungsbahnen mit unterschiedlichen Leitungseigenschaften. Bei vorzeitigen Extraschlägen aus dem Vorhof oder der Herzkammer, sogenannten Extrasystolen, kann eine der Leitungsbahnen noch refraktär, dass heisst unerregbar sein, während die andere den Extraschlag weiterleiten kann. Dadurch kann es zu einer Kreiserregung im AV-Knoten kommen, der AVNRT, was mit einer hohen Herzfrequenz von meist 150-250/min einhergeht und dann als Herzrasen wahrgenommen wird.

Die Therapie der Wahl besteht in der Ablation - also der Verödung - einer der Leitungsbahnen, meist des sogenannten Slow Pathways. Die Erfolgaussichten liegen bei nahezu 100%, ein Wiederauftreten nach erfolgreicher Ablation ist selten (unter 5%). An möglichen Komplikationen ist als wichtigste eine komplette Verödung des AV-Knoten mit nachfolgender Schrittmacherabhängigkeit zu erwähnen, das Risiko ist mit unter 1% jedoch gering.

Beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom, kurz WPW-Syndrom, liegt neben dem AV-Knoten, der normalerweise die einzige elektrische Verbindung zwischen Vorhof und Herzkammer darstellt, eine weitere, sogenannte akzessorische Leitungsbahn zwischen Vorhof und Herzkammer vor. Diese Bahnen können antegrad, d.h. vom Vorhof in die Herkammer, retrograd, also von der Herzkammer in den Vorhof oder in beide Richtungen leiten. Wenn diese Bahnen die Erregung antegrad leiten können, zeigt sich im Oberflächen-EKG eine Präexzitation, also eine vorzeitige Erregung der Herzkammer, bevor die Erregung den AV-Knoten durchlaufen hat. Dieses Phänomen wird Delta-Welle genannt. Wird nun durch einen vorzeitigen Extraschlag aus dem Vorhof oder der Herzkammer entweder nur der AV-Knoten oder nur die akzessorische Bahn in der sogenannten Refraktärperiode, der Zeit in der diese Struktur elektrisch nicht erregbar ist, getroffen, so kann es zu einer Kreiserregung zwischen Vorhof und Herzkammer kommen, einer sogenannten AV-Reentry-Tachykardie. Diese führt zu einer hohen Herzfrequenz, die als Herzrasen wahrgenommen wird. Mehrheitlich sind akzessorische Leitungsbahnen zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer lokalisiert, es gibt jedoch auch rechtseitige Bahnen und sogenannte paraseptale Bahnen, die im Bereich der Vorhofscheidewand lokalisiert sind.

Die Therapie der Wahl liegt im Aufsuchen und Veröden der akzessorischen Leitungsbahn mit einem spezellen Katheter über die Leistenvene oder die Leistenarterie. In der Regel ist dies mit einer hohen Erfolgsquote von ca. 95% bei sehr niedrigen Rezidivraten von ca. 2% möglich. Problematisch können paraseptale Bahnen sein, wenn diese sehr nah am AV-Knoten oder dem sogenannten His-Bündel liegen, die für die normale Erregungsleitung vom Vorhof auf die Herzkammer erforderlich sind. Werden diese bei der Ablation zerstört, kann dies zur Schrittmacherabhängigkeit führen. In solchen Fällen kann anstelle der Radiofrequenzablation die Kryoablation, also die Vereisung, zum Einsatz kommen.

Bei der atrialen Tachykardie (AT) bestehen einzelne oder mehrere umschriebene Bereiche im rechten oder linken Vorhof die durch regelmäßige Entladungen oder kleine Kreiserregungen zu einer hohen Herzfrequenz und damit der Wahrnehmung von Herzrasen führen.

Die Therapie besteht im Aufsuchen und Veröden der Bereiche im Vorhof, von denen die AT ausgeht. Die Erfolgsaussichten liegen je nach Lokalisation bei 70 bis über 90%. Rezidive, also wiederkehrende atriale Tachykardien nach erfolgreicher Ablation sind selten. Leider sind manche atrialen Tachykardien in der EPU nicht auslösbar, und können daher nicht durch eine Verödung behandelt werden.

Typisches Vorhofflattern ist eine relativ häufige Rhythmusstörung, bei der die Erregung im rechten Vorhof um die Trikuspidalklappe - die Herzklappe zwischen rechtem Vorhof und rechter Herzkammer - kreist. Durch diese Kreiserregung kommt es zu einer hohen Herzfrequenz im Vorhof von 200-300/min und wird dann über den AV-Knoten meist mit einer 2:1 bis 3:1 Überleitung an die Herzkammern weitergeleitet. Im EKG werden sogenannte Flatterwellen erkennbar. Neben den Beschwerden durch die meist hohe Herzfrequenz birgt das Vorhofflattern die Gefahr eines Schlaganfalls. Daher ist in der Regel eine Therapie mit Gerinnungshemmern, wie zum Beispiel Marcumar erforderlich.

Die Therapie der Wahl bei typischem Vorhofflattern ist im Regelfall die Katheterablation, und zwar die sogenannte cavotrikuspidale Isthmusablation. Bei der Kreiserregung um die Trikuspidalklappe muss die Erregung durch eine relativ schmale Muskelbrücke, den cavotrikuspidalen Isthmus, der zwischen der unteren Hohlvene und dem unteren Anteil des Trikuspidalklappenrings liegt. An dieser Stelle wird durch die Katheterablation ein Leitungsblock erzeugt, wodurch die Kreiserregung und damit das Vorhofflattern nicht mehr auftreten kann.

Als atypisches Vorhofflattern wird jedes Vorhofflimmern bezeichnet, das nicht "Isthmus-abhängig" ist, also nicht den cavotrikuspidalen Isthmus im rechten Vorhof zwischen Trikuspidalklappenring und unterer Hohlvene durchläuft. Dabei handelt es sich um Kreiserregungen ("Makro-Reentry") im rechten oder linken Vorhof, wobei die Kreiserregung um eine bestimmte Struktur herum kreist (z.B. Narbe, Pulmonalvenen, Mitralklappe, etc.). Die meist schnelle Vorhoferregung mit Frequenzen meist zwischen 200 und 350/min wird im Regelfall durch den AV-Knoten in einem 2:1 bis 3:1 Verhältnis in die Herzkammer übergeleitet.

Die Katheterablation ist möglich, jedoch im Vergleich zum typischen Vorhofflattern deutlich schwieriger. Im Regelfall ist ein 3D-Mapping-Verfahren notwendig, oft muss durch eine transseptale Punktion die Vorhofscheidewand punktiert werden, um mit dem Katheter in den linken Vorhof zu gelangen.

Ventrikuläre Extrasystolen sind Zusatzschläge aus der Herzkammer. Diese sind im Regelfall harmlos, können aber wenn sie gehäuft auftreten sehr störend sein. Nur wenn sie sehr häufig auftreten können sie in seltenen Fällen zu einer Verschlechterung der Pumpleistung des Herzens führen. Die Therapiemöglichkeiten bestehen zum einen in einer Unterdrückung der Extraschläge durch Medikamente, wobei die Erfolgsaussichten hierfür begrenzt sind. Bei sehr häufigen Extraschlägen besteht auch die Möglichkeit einer Katheterablation. Dazu wird der Ursprungsort der Extraschläge in der rechten oder linken Herzkammer mit dem Katheter aufgesucht und an dieser Stelle durch Radiofrequenzstrom verödet. Die Erfolgsaussichten einer Katheterablation liegen je nach Lokalisation bei bis zu 90%.

Ventrikuläre Tachykardien sind prinzipiell gefährliche Rhythmusstörungen aus der Herzkammer, die das Risiko eines plötzlichen Herztodes mit sich bringen. Werden ventrikuläre Tachykardien festgestellt, ist oft die sekundär-prophylaktische Implantation eines Defibrillators (ICD) die Therapie der Wahl, um in Zukunft ein Versterben an der Rhythmusstörung zu verhindern. Regelmäßig auftretende, sogenannte monomorphe ventrikuläre Tachykardien, das heißt solche, die immer vom gleichen Ursprungsort ausgehen, können unter Umständen auch durch eine Katheterablation behandelt werden. Hierzu muss zunächst festgestellt werden, ob eine zugrunde liegende Herzerkrankung vorliegt. Manchmal kann durch die Behandlung der Grunderkrankung auch die Rhythmusstörung mitbehandelt werden. Für die Katheterablation sind sogenannte 3D-Mappingverfahren erforderlich, um ein dreidimensionales Abbild der rechten und/oder linken Herzkammer zu erschaffen und die elektrische Aktivierung während der Rhythmusstörung zu erfassen. Wenn es gelingt, dadurch den Mechanismus der ventrikulären Tachykardie aufzuklären, kann durch eine Radiofrequenz-Ablation die Entstehung der Tachykardie verhindert werden. Selten gibt es auch sogenannte idiopathische ventrikuläre Tachykardien, die ohne sonstige Herzerkrankung auftreten und einer Katheterablation meist relativ gut zugänglich sind.