Multiples Myelom

Ansprechpartner

Dr. med. Miriam Kull

Oberärztin

Priv.-Doz. Dr. med. Jan Krönke

Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie

Schwerpunkte

Emmy Noether-Nachwuchsgruppenleiter

Dr. med. Veronica Teleanu

Assistenzärztin

Spezialsprechstunde Multiples Myelom

Anmeldung zur Spezialsprechstunde unter Infos für Ärzte

Ansprechpartner Studienzentrale

Anja Puschmann

Ansprechpartner Labor

Priv.-Doz. Dr. med. Jan Krönke

Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie

Schwerpunkte

Emmy Noether-Nachwuchsgruppenleiter

Dr. med. Miriam Kull

Oberärztin

Denise Miller

Therapie und Forschung in der Klinik für Innere Medizin III

Die Klinik für Innere Medizin III ist eines der größten und bedeutendsten Zentren für die Behandlung und Erforschung des Multiplen Myeloms in Deutschland. Es werden alle Stadien und Formen des Multiplen Myeloms behandelt. Ein Schwerpunkt liegt in der Durchführung von kontrollierten, klinischen Studien. Ziel dieser klinischen Studien ist die Verbesserung der derzeitigen Standardtherapien sowie die Erforschung individueller Risikofaktoren, hin zu einer personalisierten Medizin. Es werden dabei auch neuere, teilweise noch nicht zugelassene Medikamente getestet. Für unsere Patienten bedeutet dies, dass sie Zugang zu neuen, vielversprechenden Medikamenten erhalten, meist viele Jahre bevor diese Medikamente zugelassen werden und über die Apotheke verfügbar sind. Das Zentrum Ulm beteiligt sich intensiv an den klinischen Studien der deutschen Studiengruppe Multiples Myelom (DSMM).

Die Betreuung und Behandlung der Patienten findet in der Spezial-Ambulanz für Multiples Myelom, der Medizinisch-Onkologischen Tagesklinik oder auf einer der Fachstationen statt. Die Durchführung der Hochdosis-Chemotherapie erfolgt in einem eigenen Stationstrakt mit speziellem Luftfiltersystem.

Wissenschaftlich liegt einer unserer Schwerpunkte in der genetischen Charakterisierung der Tumorzellen des Multiplen Myeloms und der Erforschung der Grundlagen der Krankheitsentstehung. Ulm führt dabei zentral die zytogenetische Diagnostik für alle DSMM–Studien durch. Hierzu werden die entarteten Plasmazellen auf das Vorliegen von Veränderungen der Chromosomen mittels Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH) untersucht (Chromosomen sind die Verpackungseinheiten der DNA, welche die Erbinformationen enthält). Es ist bekannt, dass beim Multiplen Myelom mehrere dieser Chromosomenveränderungen gehäuft auftreten und teilweise auch Auswirkungen auf das Ansprechen auf eine Therapie haben. Daneben werden auch neuere Technologien wie Next-Generation Sequencing und Genexpressionsanalysen zur Erfassung molekularer Veränderungen  durchgeführt und diese mit dem Ansprechen auf bestimmte Therapien korreliert. Dies könnte in Zukunft weiter helfen die Therapie von Patienten mit Multiplem Myelom zu personalisieren. Ein weiterer Forschungsschwerpunkt ist die funktionelle Charakterisierung des Wirkmechanismus von Thalidomid-Analoga wie Lenalidomid und Pomalidomid beim Multiplen Myelom, siehe auch Emmy-Noether-Research-Group.

Beschreibung der Erkrankung

Mit dem Begriff „Multiples Myelom“ (MM) wird eine bösartige Erkrankung des Knochenmarkes bezeichnet. Wie bei anderen Tumorerkrankungen auch, entsteht die Erkrankung in der Regel durch Entartung einer einzigen Zelle. Ursprungszelle des MM ist die Plasmazelle. Plasmazellen gehören zu den weißen Blutkörperchen und sind im Knochenmark, aber auch in anderen Körpergeweben zu finden. Ihre Aufgabe ist die Produktion von Antikörpern (auch als Immunglobuline bezeichnet). Antikörper spielen eine wichtige Rolle im Immunsystem des Menschen, indem sie bei der Abwehr von Viren, Bakterien und anderen Infektionserregern mitwirken.

Häufigkeit, Erkrankungsalter und Lokalisation

Das MM macht rund 1% aller bösartigen Erkrankungen des Menschen aus. Im Vergleich zu anderen Tumorerkrankungen (Brustkrebs, Darmkrebs, Lungenkrebs) ist das MM also eine seltene Erkrankung. In Europa erkranken von 100.000 Menschen pro Jahr etwa 4 Menschen an einem MM. Das MM ist typischerweise eine Erkrankung des älteren Menschen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 71 Jahren. Der Name der Erkrankung beruht auf dem herdförmigen Wachstum von Tumorzellen an vielen Stellen des Knochenmarkes. Lässt sich bei einem Patienten lediglich ein Krankheitsherd nachweisen, spricht man von einem solitären Plasmozytom. Die Unterscheidung zwischen solitärem Plasmozytom und MM ist vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Behandlung dieser beiden Plasmazellerkrankungen sinnvoll. Im deutschsprachigen Raum werden auch von Ärzten die beiden Begriffe gleichwertig verwendet. Obwohl bei weit fortgeschrittenen Erkrankungsformen auch Tumorzellen in der Blutbahn nachweisbar sein können, ist die Myelomerkrankung keine Leukämieform. Die Erkrankung wird formal den Lymphomen (Lymphdrüsen-Krebserkrankungen) zugerechnet, obwohl ein Befall von Lymphdrüsen (Lymphknoten) nur selten zu beobachten ist.

Krankheitszeichen

Ein Multiples Myelom kann mehrere Jahre ohne Krankheitsanzeichen bestehen. Beschwerden treten häufig erst im fortgeschritteneren Stadium auf. Beim überwiegenden Teil der Patienten macht sich das MM durch Knochenschmerzen, vor allem im Sinne von Rückenschmerzen, bemerkbar. Obwohl sehr viele Menschen Rückenbeschwerden beklagen, sind diese nur äußerst selten durch eine bösartige Erkrankung mit Beteiligung des Knochens verursacht, weshalb häufig zunächst „Verschleisserscheinungen“ (degenerative Veränderungen) des Bewegungsapparates für die Schmerzen des Patienten verantwortlich gemacht werden. Oft wird die Erkrankung erst bei Auftreten weiterer Symptome der Erkrankung (Beschwerden durch eine Blutarmut, eine Nierenfunktionsbeeinträchtigung, eine Lähmungserscheinung im Rahmen von Wirbelkörperbrüchen, andere Knochenbrüche, eine Kalziumerhöhung im Blut) oder bei Nachweis auffälliger Laborparameter erkannt.

Neben Knochenschmerzen sind mögliche Symptome einer Myelomerkrankung:
  • Zeichen einer Blutarmut, wie Abgeschlagenheit, Antriebsarmut, Luftnot bei Belastung, Reizbarkeit oder Kopfschmerzen (sehr häufig)
  • Infektanfälligkeit mit häufig wiederkehrenden, hartnäckigen Infektionen (seltener)
  • Zeichen einer Nierenfunktionsbeeinträchtigung, wie Gewichtszunahme durch Einlagerung von Flüssigkeit in Körpergewebe (Ödeme; seltener)
  • Zeichen einer Kalziumerhöhung im Blut (Hyperkalziämie; sehr selten)

Immer wieder gibt es auch Patienten, bei denen die Erkrankung zufällig diagnostiziert wird, z.B. nachdem im Rahmen einer Routine-Blutentnahme auffällige Laborwerte festgestellt wurden.

Klassifikation und Stadieneinteilung

Bei allen Patienten mit Multiplem Myelom wird das Krankheitsstadium (Salmon/Durie-Stadium) festgelegt. Bei den meisten Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ein Stadium III (höchstes Stadium) der Erkrankung vor. Die Stadieneinteilung nach Salmon und Durie, die im Jahr 1975 definiert wurde, hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren, da inzwischen zuverlässigere Merkmale zur Abschätzung der Krankheitsprognose existieren.

Man geht heute davon aus, dass das Multiple Myelom in nahezu allen Fällen über eine Vorstufe, die monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS), entsteht.  Bei einem MGUS kann das monoklonale Protein zwar nachgewiesen werden, jedoch bestehen keinerlei Krankheitszeichen. Das MGUS wird meistens zufällig im Rahmen einer Routine-Blutuntersuchung festgestellt. Ein MGUS kann lebenslang inapparent bleiben und ist nicht behandlungsbedürftig. Da jedoch ein Risiko für einen Übergang in ein symptomatisches Multiples Myelom besteht sollten regelmäßige Kontrollen durchgeführt werden.

Ein Multiples Myelom liegt definitionsgemäß dann vor, wenn die Zahl der Plasmazellen im Knochenmark mehr als 10% beträgt. Jedoch bedeutet auch dies nicht zwangsläufig, dass eine Therapie durchgeführt werden muss. Erst wenn ein  symptomatisches Myelom (mit Knochenveränderungen, Blutarmut, Nierenfunktionsstörung, Kalziumerhöhung) vorliegt oder bestimmte Untersuchungsparameter ein rasches Fortschreiten der Erkrankung vorhersagen sollte eine systemische Therapie begonnen werden.

Ein Sonderfall ist das isolierte Plasmozytom, bei dem die Tumorzellen nur an einer einzelnen Stelle nachweisbar sind. Diese Herde können gezielt nur mit einer Strahlentherapie behandelt werden.

Therapeutische Möglichkeiten

Eine Behandlung ist bei Symptomen wie Knochenbrüchen, Nierenfunktionseinschränkung, erhöhtem Kalzium oder Blutarmut indiziert oder bei asymptomatischer, jedoch rasch fortschreitender Erkrankung mit drohenden Komplikationen. Bis vor einigen Jahren bestand die Therapie des Multiplen Myeloms aus einer Chemotherapie (Melphalan) und Steroiden (Dexamethason, Prednisolon). In den letzten Jahren wurden zahlreiche neue, effektive Medikamente für das Multiple Myelom zugelassen, die zu einer Verbesserung des Überlebens geführt haben. Zu diesen neueren Substanzen zählen insbesondere die Proteasomeninhibitoren (wie Bortezomib und Carfilzomib), immunmodulatorischen Medikamente (wie Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid) sowie Antikörper (wie Daratumumab und Elotuzumab). Die Medikamente werden in der Regel in 2-fach, 3-fach oder sogar 4-fach Kombinationen angewendet.

Die Auswahl der Chemotherapie richtet sich nach verschiedenen Faktoren, wie z.B. Alter, Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen. Die Nebenwirkungen einer Chemotherapie - wie Blutarmut, Übelkeit und Erbrechen, Haarausfall oder Entzündungen der Mundschleimhaut - sind vorübergehender Natur und können durch Medikamente gemildert oder sogar gänzlich verhindert werden. In der Regel ist das Multiple Myelom auch mit einer intensiven Therapie nicht heilbar, jedoch kann eine lange Remission und Kontrolle der Krankheit erreicht werden.

Hochdosis-Chemotherapie mit Übertragung eigener (autologer) Stammzellen

Die Standardtherapie für fitte Patienten besteht aus einer sogenannten Induktionstherapie gefolgt von ein oder zwei Hochdosis-Chemotherapien mit Transplantation eigener blutbildender Stammzellen sowie anschließender Erhaltungstherapie. Die Induktionstherapie besteht aus einer Kombination von einer neuen Substanz, einer leichten Chemotherapie und Dexamethason. Es werden 3-4 Zyklen dieser Therapie verabreicht, bei guter Verträglichkeit ist diese ambulant durchführbar. Ziel ist dabei ein gutes Ansprechen der Erkrankung zu erreichen. Anschließend erfolgt die Sammlung eigener Blutstammzellen. Dabei wird eine leichte Chemotherapie verabreicht und Wachstumsfaktoren gegeben, so dass die Stammzellen aus dem Blut entnommen und eingefroren werden können. Dies wird in der Regel stationär durchgeführt. Erst nach Entnahme der eigenen Stammzellen kann die eigentliche Hochdosistherapie durchgeführt werden. Dabei werden sowohl die Myelomzellen als auch die gesunden Blut-bildenden Zellen größtenteils zerstört. Bis die nach der Chemotherapie verabreichten Stammzellen wieder angewachsen sind und ausreichend Blut herstellen können vergehen ca. 2-3 Wochen. In dieser Zeit benötigt der Patient Bluttransfusionen und sollte aufgrund der Infektanfälligkeit isoliert werden. Bei einem Teil der Patienten wird dieses Verfahren zweimal im Abstand von rund 3 Monaten durchgeführt (sogenannte "Doppel-Transplantation").  Im Anschluss an die Hochdosistherapie wird eine mehrjährige (ambulante) Erhaltungstherapie mit Lenalidomid oder Bortezomib durchgeführt. Die Hochdosisbehandlung ist im Vergleich zu weniger intensiven Therapien deutlich belastender, aber auch hinsichtlich der Effektivität überlegen.

Nichtintensive Therapie

Eine nichtintensive Therapie, entweder in Form einer ambulanten Tabletten- oder Infusionstherapie, ist bei Patienten indiziert, die für intensivere Therapieformen aufgrund ihres Alters oder aufgrund von Begleiterkrankungen nicht in Frage kommen, oder die nach vollständiger Information die Belastungen und Risiken eine Hochdosistherapie ablehnen. Es kommen dabei heutzutage neue Substanzen (z.B. Bortezomib, Lenalidomid, Carfilzomib) in Kombination mit Dexamethason und ggf. auch konventioneller Chemotherapie zum Einsatz. Die Therapie kann in der Regel komplett ambulant durchgeführt werden.

Rezidiv

Bei einem Rückfall des Multiplen Myeloms nach einer intensiven oder nichtintensiven Therapie können alle oben genannten Medikamente erneut eingesetzt werden. Je nachdem wie lange die erste Therapie angehalten hat kann diese auch wiederholt werden. In der Mehrzahl der Fälle gelingt es, erneut das Myelom zurückzudrängen.

Klinische Studien

Wenn immer möglich werden unsere Patienten im Rahmen von klinischen Therapiestudien betreut. Eine aktuelle Übersicht der am Ulmer Zentrum durchgeführten Studien für Patienten mit Multiplem Myelom findet sich unter: 

Studienzentrale >> Klinische Studien >> Multiples Myelom