CANMANAGE

Missbrauch, Misshandlung, Vernachlässigung von Kindern. Resilienz, Case Management

Teilprojekt 1: „Case Management Interventionsstudie“

Prof. Dr. Lutz Goldbeck

Universitätsklinikum Ulm

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie

Teilprojekt 2: „Resilienzstudie“

Prof. Dr. Jörg M. Fegert

Universitätsklinikum Ulm

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie

Teilprojekt 3: „Migrations- und kulturbezogene Themen“

Prof. Dr. Rita Rosner

Katholische Universität Eichstätt-Ingolstadt

Lehrstuhls für Klinische und Biologische Psychologie

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Ulm

Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln

Universität Witten/Herdecke

Psychiatrische Klinik Lüneburg gGmbH Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

01.04.2012 - 30.06.2017

Betroffene von Kindesmisshandlung haben ein hohes Risiko eine Vielzahl unterschiedlicher klinischer Störungen zu entwickeln (Buckingham & Daniolos, 2013; Gilbert et al., 2009; De Bellis, 2001a). Forschungsergebnisse deuten aber auch auf eine Variabilität in der Entwicklung solcher Symptome hin. So bleibt ein Teil der Betroffenen gesund (Afifi & Macmillan, 2011; Bonanno, 2005; Herrman et al., 2011). Dieses Phänomen wird meist als Resilienz definiert. Bisher ist wenig über die Art, wie Betroffene mit den potentiell traumatisierenden Erfahrungen umgehen, und was sie vulnerabler oder resilienter hinsichtlich der Entwicklung einer psychischen Erkrankung macht, bekannt. Darüber hinaus zeigt sich aber auch, dass Kinder mit klinisch relevanten traumaassoziierten Auffälligkeiten häufig nicht in Behandlung sind, obwohl wirksame Behandlungsmethoden vorhanden sind (Harvey & Taylor, 2010). Unbehandelte traumabezogene Störungen führen zu einer hohen individuellen Last und bedeutsamen gesamtgesellschaftlichen Kosten (Habetha, Bleich, Weidenhammer, & Fegert, 2012). Obwohl angenommen werden kann, dass Kinder und Jugendliche mit Migrationshintergrund Misshandlung und deren Folgen erfahren, ist bisher nicht bekannt, ob spezifische Anstrengungen, solchen Familien im klinischen Management zu begegnen, zum besseren Erfolg von Interventionen führt.

Der Forschungsverbund CANMANAGE beschäftigte sich mit der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung von misshandelten, missbrauchten und/oder vernachlässigten Kindern. Das Akronym CANMANAGE steht für CAN = Child Abuse and Neglect und MANAGE = Case Management, Hilfeprozesskoordination. Ziel des Projektes war die Implementierung und Evaluation einer bedarfsgerechten, gemeindenahen Hilfsprozess-Koordination für Kinder und Jugendliche nach Missbrauch, Misshandlung oder Vernachlässigung.

Die drei Teilprojekte widmeten sich im Rahmen des Forschungsverbunds in enger Verzahnung der Erforschung von Methoden zur Optimierung der Versorgung missbrauchter, misshandelter oder vernachlässigter Kinder an der Schnittstelle verschiedener Hilfesysteme (Kinder- und Jugendhilfe, Justiz, Gesundheitsversorgung).

Gemeinsame Aufgaben der Teilprojekte waren:

• Frühzeitige Identifikation von Kindern und Jugendlichen mit klinisch relevanten Traumafolgestörungen

• Untersuchung von spezifischen Risiko- und Resilienzfaktoren

• Verkürzung des Intervalls unbehandelter Traumafolgestörungen mittels Implementierung einer strukturierten, gemeindenahen Hilfeprozesskoordination.

Verbundübergreifend konnten bis Projektende N=375 Studienteilnehmer rekrutiert werden. Eine Nachuntersuchung der Teilnehmer erfolgte nach 6, 12 und 24 Monaten. Insgesamt wurden 241 Teilnehmer nach 6 Monaten, 213 Teilnehmer nach 12 Monaten und 107 Teilnehmer nach 24 Monaten nachuntersucht. Damit wurden verbundübergreifend 936 Untersuchungen mit Kindern, Jugendlichen, sowie deren erwachsenen Bezugspersonen durchgeführt.

Ergebnisse: Teilprojekt 1

Lediglich 19,88% der Studienteilnehmer nahmen zum Zeitpunkt der Befragung psychiatrische oder psychotherapeutische Angebote wahr. Die Mehrheit der aufgrund psychischer Störungen behandlungsbedürftigen Studienteilnehmer waren zum Untersuchungszeitpunkt ohne Therapie. Insbesondere traumaspezifische Symptome wurden kaum behandelt: Drei Viertel der Studienteilnehmer wiesen klinisch relevante posttraumatische Stresssymptome auf (UCLA- Gesamtsymptomschweregrad ≥24), von ihnen erhielt jedoch die Hälfte keine misshandlungsbezogene Therapie. Fremduntergebrachte Kinder und Jugendliche wiesen ein signifikant niedrigeres Funktionsniveau als ihre Vergleichsgruppe auf. Sowohl die Anzahl und Dauer der Fremdunterbringungen, deren Interaktion als auch die wahrgenommene familiäre Unterstützung waren signifikante Prädiktoren bezüglich einer psychischen Störung. Sexuell viktimisierte Kinder und Jugendlichen wiesen ein vergleichsweise höheres Risiko auf, die Kriterien einer gegenwärtigen depressiven Episode zu erfüllen. Der signifikante Einfluss sexueller Viktimisierung auf die im Fragebogen selbstberichtete posttraumatische Stresssymptomatik zeigte sich nicht mehr, wenn die Daten auf Alters- und Geschlechtseffekte kontrolliert wurden. Es zeigte sich, dass ein großer Anteil der sexuell viktimisierten Kinder und Jugendlichen für die Kinder- und Jugendhilfe, das Gesundheitssystem sowie das Justizsystem unsichtbar bleibt (hier 35.7%), selbst wenn sie sich Erwachsenen offenbarten.                                                                                                                    

Es gelang nicht durch den Einsatz der Case-Management Intervention signifikant mehr Kinder und Jugendliche innerhalb von sechs oder zwölf Monaten in eine evidenzbasierte Behandlung zu vermitteln als unter den Bedingungen der üblichen Versorgung. Probanden welche der Case-Management Intervention zugeteilt worden waren, wurden nicht signifikant schneller in evidenzbasierte Behandlung vermittelt als Probanden der Kontrollgruppe. Die Hälfte der unversorgten Probanden gab an, auf Wartelisten für eine Therapie zu stehen oder nahm eine Behandlung in Anspruch welche nicht die Kriterien einer evidenzbasierten Behandlung bei psychischen Störungen erfüllte. Somit konnten weniger als 40% aller Probanden innerhalb eines halben Jahres in geeignete Therapieangebote vermittelt werden was ein Unterangebot entsprechender Hilfen in den Gemeinden nahelegt. Eine Befragung der Case-Management Intervention Anwender ergab eine positive Bewertung. Die Intervention wurde als in den Arbeitsalltag integrierbar und hilfreich bewertet.

Ergebnisse: Teilprojekt 2

Von den 375 initialen Teilnehmern wurden 94, also ca. 25% nach der Baseline-Untersuchung in die Resilienzstudie eingeschlossen. In der Gesamtstichprobe (N = 375) berichteten 70,7% der teilnehmenden Kinder körperliche Misshandlungserfahrungen. 50,1% berichteten emotionale Misshandlungen, 36,3% haben sexuelle Misshandlung erlebt, bei 43,5% wurde Vernachlässigung angegeben und 33,1% der Teilnehmer berichten häusliche Gewalt erfahren zu haben. 59,8% der Teilnehmer in der Resilienzgruppe (N=92) berichten zum Zeitpunkt der Eignungsuntersuchung körperliche Misshandlung erfahren zu haben. Emotionale Misshandlung berichten 46,7%, sexuelle Misshandlung geben 29,3% in der Gruppe der resilienten Teilnehmer an, 52,2% berichten Vernachlässigung und häusliche Gewalt haben 32,6% der Teilnehmer erlebt.                                          

Die latente Klassenanalyse ergab eine 3 Klassenlösung, wobei die Mehrheit der Teilnehmer in Klasse 1: multiple Misshandlungstypen ohne sexuellen Missbrauch (63,1%) kategorisiert wurden. Die zweite Klasse beinhaltete 26,5% der Teilnehmer und war durch multiple Typen von Misshandlung und sexuellen Missbrauch charakterisiert. Die kleinste Klasse bildete Klasse 3 (10,3%), die hauptsächlich durch sexuellen Missbrauch charakterisiert ist. Die Teilnehmer mit einem Misshandlungsprofil mit multiplen Typen von Misshandlung und sexuellem Missbrauch (Klasse 2) zeigten signifikant schlechtere Outcomes in Bezug auf Psychopathologie und Funktionsniveau in Vergleich zu den beiden anderen Klassen. Somit war die gleichzeitige Belastung durch mehrere Typen von Misshandlung mit schlechteren Outcomes assoziiert, während die Wahrscheinlichkeit für Resilienz, definiert als Absenz von Psychopathologie in der Klasse, die durch hauptsächlich sexuellen Missbrauch charakterisiert war, also weniger andere Typen von Misshandlung aufwiesen, am höchsten war.                                                                                                                                        

Anhand von fünf Indikatoren (Funktionsniveau, gesundheitsbezogene Lebensqualität, prosoziales Verhalten, mittlere Schulnote und Gesamtproblemwert) wurde eine latente Profilanalyse (LPA) mittels MPlus berechnet. Anschließend wurden assoziierte Faktoren (Alter, Geschlecht, Komplexität der Misshandlung, wahrgenommene soziale Unterstützung und misshandlungsbezogene Kognitionen) mittels Mittelwertvergleichen und einer multinomial logistischen Regression untersucht. Die LPA ergab 3 unterschiedliche Funktionsprofile: 1. Resilienzprofil (22,9%) 2. Moderate Funktion (49,4%) und 3. dysfunktionale Funktion (27,7%). Die Regressionsanalyse zeigte, dass mehr wahrgenommene soziale Unterstützung, weniger negative misshandlungsbezogene Kognitionen, weibliches Geschlecht und geringeres Alter mit dem Resilienzprofil assoziiert sind. Diese stellen wichtige Faktoren bei Resilienz nach Misshandlung dar. Insgesamt deuten die Daten darauf hin, dass eine gewisse Stabilität von Resilienz, auch über einen Zeitraum von 24 Monaten zu beobachten ist. Wie erwartet, nimmt die Zahl, derer die als stabil resilient klassifiziert werden, im zeitlichen Verlauf ab. Nach 24 Monaten zeigen immerhin 75% stabile Resilienz.                               

Zur Identifikation statistisch signifikanter Ergebnisse, ist die Fallzahl leider nicht ausreichend. Somit zeigte sich lediglich das initiale Funktionsniveau als Prädiktor für die Stabilität von Resilienz. Die dargestellten Ergebnisse deuten aber auch daraufhin, dass wahrgenommene soziale Unterstützung und negative misshandlungsbezogene Kognitionen eine wichtige Rolle bei der Stabilität und Aufrechterhaltung von Resilienz spielen.

Teilprojekt 1

Ganser, H. G., Plener, P. L., Witt, A., & Goldbeck, L. (accepted for publication in 2017). Behandlungsbedarf nach Kindesmisshandlung, –missbrauch und -vernachlässigung: Chancen der Früherkennung und Frühintervention. Kinder- und Jugendmedizin.

Ganser, H. G., Münzer, A., Plener, P. L., Witt, A., & Goldbeck, L. (2016). Kinder und Jugendliche mit Misshandlungserfahrungen: bekommen sie die Versorgung, die sie brauchen? Bundesgesundheitsblatt 59(6), 803-810.

Ganser, H. G., Münzer, A., Seitz, D. C. M., Witt, A., & Goldbeck, L. (2015). Verbesserter Zugang zu evidenzbasierten Therapien für psychisch kranke Kinder und Jugendliche nach Kindesmisshandlung und –missbrauch. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 64(3), 172-184.

Ganser, H. G., Münzer, A., Witt, A., Plener, P. L., Muche, R., Rosner, R., Hagl, M., & Goldbeck, L. (submitted for publication). Effectiveness of Manualized Case Management onUtilization of Evidence-Based Treatments for Children and Adolescents after Maltreatment: A Randomized Controlled Trial.

Münzer, A., Fegert, J. M., & Goldbeck, L. (2016). Psychological symptoms of sexually victimized children and adolescents compared with other maltreatment subtypes. Journal of Child Sexual Abuse, 25(3), 326-346.

Münzer, A., Fegert, J. M., Witt, A., & Goldbeck, L. (2015). Inanspruchnahme professioneller Hilfen durch sexuell viktimisierte Kinder und Jugendliche. Nervenheilkunde, 1- 2, 26-32.

Münzer, A., Fegert, J. M., Ganser, H. G., Loos, S., Witt, A., & Goldbeck, L. (2014). Please Tell! Barriers to Disclosing Sexual Victimization and Subsequent Social Support Perceived by Children and Adolescents. Journal of Interpersonal Violence 31(2), 355-77.

Münzer, A., Rosner, R., Ganser, H. G., Naumann, A., Plener, P. L., Witt, A., & Goldbeck, L. (submitted for publication). Usual care for maltreatment-related pediatric Posttraumatic Stress Disorder in Germany.

Stinner, S., Rojas, R., Ganser, H. G., Münzer, A., Witt, A., & Goldbeck, L. (submitted for publication) Associations of out of home placement and mental health after child abuse and neglect.

Weitere Publikationen:

Ganser, H. G., Fegert, J. M., Eberle-Sejari, R., Münzer, A., Rosner, R., Seitz, D. C. M. et al.(2012). CANMANAGE Interventionmanual: „The case manager at work". (3 ed.). retrieved from canmanage.de/wp/?page_id=1278

Teilprojekt 2

Von Klitzing, K., Goldbeck, L., Brunner, R., Herpertz-Dahlmann, B., Konrad, K., Lohaus, A., Heim, C., Heinrichs, N., Schäfer, I., Folgen von Misshandlung im Kindes- und Jugendalter, Trauma & Gewalt, 2015 9, S. 122-133.

Witt, A., Münzer, A., Ganser, H.G., Fegert, J.M., Goldbeck, L. Plener, P.L. Experience by children and adolescents of more than one type of maltreatment: Association of different classes of maltreatment profiles with clinical outcome variables. Child Abuse and Neglect, 2016, 57, 1-11.

Witt, A., Münzer, A., Ganser, H.G., Fegert, J.M., Goldbeck, L. Plener, P.L. Data on Maltreatment Profiles and Psychopathology in Children and Adolescents. Under Review, Data in Brief.

Witt, A., Goldbeck, L., Keller, F., Fegert, J.M., Plener, P.L., Resilience in Maltreated Children: A Latent Profile Analysis. Submitted to Journal of Traumatic Stress.

Bundesministerium für Bildung und Forschung

Förderkennzeichen: 01KR1202A/B

Förderzeitraum: 01.04.2012 – 30.06.2017