Gallenblase-/ Gallengangskarzinom

ExpertenInnen

- internistisch

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Prof. Dr. Thomas Seufferlein

Ärztlicher Direktor der Klinik für Innere Medizin I (Speiseröhre, Magen, Darm, Leber und Niere sowie Stoffwechselerkrankungen) und Sprecher des Darmzentrums

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OA Dr. med. Thomas J. Ettrich

Oberarzt der onkologischen Tagesklinik und ärztlicher Leiter des klinischen Studienzentrums im Schwerpunkt GI-Onkologie

- chirurgisch

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Prof. Dr. Marko Kornmann

Leitender Oberarzt | Koordinator Darmzentrum

- radioonkologisch

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Prof. Dr. med. Thomas Wiegel

Ärztlicher Direktor

Beschreibung der Erkrankung

Innerhalb der Tumoren des biliären Systems unterscheiden wir Tumoren der Gallenblase und der Gallenwege. Die Tumoren der Gallenwege können darüber hinaus noch in Tumoren der Gallenwege innerhalb und außerhalb der Leber unterschieden werden. Bösartige Tumorerkrankungen der Mündung des Gallenganges in den Zwölffingerdarm (Papillentumoren) werden wegen der räumlichen Nähe meist zu den Tumoren der Bauchspeicheldrüse gerechnet, gehören jedoch formal zu der Gruppe der Gallenwegstumore.

Häufigkeit und Erkrankungsalter

Bösartige Tumoren der Gallenwege und Gallenblase (biliäres System) sind insgesamt seltene Krankheitsbilder mit einem jährlichen Auftreten (Inzidenz) von ungefähr 5 Krankheitsfällen pro 100.000 Einwohner.

Ursachen und Risikofaktoren

Während bösartige Tumorerkrankungen der Gallenwege häufiger bei Männern als bei Frauen auftreten, sind Gallenblasenkarzinome bei Frauen häufiger (Verhältnis 2:1), was in erster Linie in Zusammenhang mit dem häufigeren Auftreten von Gallenblasensteinen bei Frauen zu erklären ist. Bei fast allen Patienten (74-92%) mit Gallenblasenkarzinom werden auch Gallensteine gefunden, allerdings erkranken nur sehr wenige Patienten mit Gallenblasensteinen im Laufe ihres Lebens an einem Gallenblasenkarzinom. Bei Vorliegen von Gallenblasensteinen mit typischen Beschwerden (symptomatischen Gallensteinen) scheint aber das Risiko, dass sich ein Karzinom bildet erhöht zu sein; Patienten mit symptomatischen Gallensteinen werden in der Regel auch aus anderen Gründen operiert.

Im Rahmen von Gallenblasenoperationen wird in ca. 1% der Fälle im Rahmen der Gewebeaufarbeitung ein Gallenblasenkarzinom diagnostiziert.

Andere Erkrankungen, die als Risikofaktor für Gallenblasenkarzinome gelten sind chronische Entzündungen der Gallenblase. Auch aus Polypen der Gallenblase können sich bösartige Tumorerkrankungen entwickeln, wobei dies in erster Linie für Polypen mit beobachtetem Wachstum gilt, die größer als 10mm sind.

Für Karzinome der Gallenwege sind die Risikofaktoren in geringerem Maße bekannt. Neben entzündlichen Erkrankungen, wie der "Primär sklerosierenden Cholangitis (PSC)"wird ein mäßig erhöhtes Erkrankungsrisiko bei chronischen Rauchern angenommen.

Krankheitszeichen

Es fehlen charakteristische Frühsymptome. Häufig tritt im Laufe der Erkrankung eine Gelbfärbung (Ikterus) von Haut und Augen auf, was durch einen tumorbedingt fehlenden Abfluss der Gallenflüssigkeit in den Darm auftritt. Während dieser Ikterus beim Gallenblasenkarzinom in der Regel ein fortgeschrittenes Stadium anzeigt, können auch kleinere Karzinome der Gallenwege zu einem Verschluss und damit zur Ausbildung dieser Gelbfärbung führen. Viele Patienten mit Gallenblasenkarzinom berichten auch über drückende Schmerzen im rechten Oberbauch, was allerdings nicht spezifisch auf eine bösartige Tumorerkrankung der Gallenblase hindeutet.

Untersuchungen

Eine Reihe von Untersuchungsverfahren dient zur Diagnose und zur Festlegung der Therapie bei Krebserkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen. Neben der eigentlichen Sicherung der Diagnose dient die Diagnostik in erster Linie dazu, bösartige Tumore von Gallenblase oder Gallenwegen, die mit Aussicht auf Heilung operiert werden können von Tumoren zu unterscheiden bei denen Patienten nicht von einer Operation profitieren. Durch diese Untersuchungen möchten wir insbesondere Informationen gewinnen, wie tief die Tumoren die Wand der Gallenblase oder Gallenwege infiltrieren und ob Absiedelungen in Lymphknoten und anderen Organen vorliegen.

Im Einzelfall stehen uns folgende Untersuchungen zur Verfügung:

Anamnese und körperliche Untersuchung 

In einem ausführlichen Gespräch werden alle Beschwerden und Vorerkrankungen (auch familiäre Erbkrankheiten) erfragt und dokumentiert. Anschließend wird eine gründliche körperliche Untersuchung vorgenommen.

Labor

Durch Analyse des Blutes erhalten wir Informationen über Ihren Allgemeinzustand und bestimmte Organfunktionen. Häufige Veränderungen betreffen neben dem Blutbild Laborwerte, die einen verzögerten bzw. fehlenden Abfluss der Galle anzeigen.

Tumormarker haben bei Tumoren der Gallenblase oder Gallenwege nur einen untergeordneten Stellenwert und finden z.B. Verwendung bei Patienten, die sich zur Nachsorge nach kompletter operativer Entfernung des Tumors vorstellen.

Oberbauchsonographie (Ultraschall)

Aufgrund der breiten Verfügbarkeit, einfachen Handhabung und fehlenden Strahlenbelastung ist der Ultraschall meist das erste eingesetzte Verfahren. Insbesondere ein Gallestau als häufigste Komplikation der biliären Tumoren kann mit Hilfe des Ultraschalls sicher erkannt werden. Allerdings ist oft die direkte Darstellung kleinerer Tumore der Gallenwege nicht möglich.

Sonographisch gesteuert kann aus vergrösserten Lymphknoten, Absiedelungen auf anderen Organen oder den Tumoren selbst auch Material zur feingeweblichen Aufarbeitung entnommen werden.

Gastro-Ösophagoskopie-Duodenoskopie

Die Gastro-Ösophago-Duodenoskopie alleine stellt für Tumoren die im Mündungsbereich in den Zwölffingerdarm liegen eine entscheidende Diagnostik dar, ebenso kann eine Infiltration in den Zwölffingerdarm oder eine Einengungen von außen erkannt und etwaige Komplikationen, wie z.B. Blutungen behandelt werden.

Endosonographie

Eine gute Aussage über die lokale Tumorausdehnung und einen Befall regionaler Lymphknoten ist mit Hilfe der Endosonographie insbesondere für Karzinome möglich, die nahe des Zwöfffingerdarmes liegen (distale Gallengangstumoren). Zur Entscheidung, ob eine Operation möglich ist, sind diese Informationen entscheidend.

Mit Hilfe dieser Methode können auch, sonographisch gesteuert, der Tumor oder vor allem vergrößerte Lymphknoten biopsiert werden.

Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatiko-Graphie (ERCP)

Mit dieser Methode ist eine genaue Darstellung der Gallenwege und dadurch eine Tumorlokalisation möglich.

Ein Vorteil stellt die Option dar, dass gleichzeitig eine diagnostische Entnahme von Tumorgewebe und therapeutisch eine Aufhebung des Gallewegsstaus durchgeführt werden kann. Ein Nachteil dieses invasiven Verfahrens ist das mögliche Auftreten von Komplikationen, wie Entzündung der Bauchspeicheldrüse oder Verletzungen im Magen-Darm-Trakt. Auch kann das Verfahren nicht bei allen Patienten eingesetzt werden.

Ist eine ERCP nicht möglich oder ist eine rein diagnostische Untersuchung geplant, kann alternativ eine Magnetresonanz-Cholangiopancreaticographie (MRCP) erwogen werden.

Computertomographie

Je nach Lokalisation des Tumors gibt die Computertomographie Auskunft über mögliche Absiedelungen des Tumors (Metastasen) in anderen Organen oder Lymphknoten. Wie auch beim Ultraschall ist aber häufig die Darstellung kleinerer Tumore der Gallenwege nicht möglich. Nachteilig ist eine gewisse Strahlenbelastung.

Klassifikation und Stadieneinteilung

Durch die oben erwähnte Diagnostik kann das Tumorstadium bestimmt werden. Dies ist erforderlich um die bestmögliche Therapie zu bestimmen. Eine genauere Beurteilung des Tumorstadiums ist allerdings oft erst nach Operation möglich.

Üblicherweise wird hierzu die TNM-Klassifikation verwendet, wobei hier T für die Größe und Ausdehnung des Primärtumors, N für die Anzahl der befallenen Lymphknoten und M für das Auftreten von Tumorabsiedelungen (Metastasen) in anderen Organen steht.

Mit Hilfe der TNM-Klassifikation können verschiedene Tumorstadien mit verschiedener Zielsetzung der Behandlung unterschieden werden. Das Tumorstadium lässt in gewissem Ausmaß auch eine Abschätzung der Prognose zu.

 

Gallenblase
T-Klassifikation
TX Primärtumor nicht beurteilbar
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor infiltriert Lamina propria (T1a) oder Muskulatur (T1b)
T2 Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, aber keine Ausbreitung jenseits der Serosa oder in die Leber
T3 Tumor perforiert Serosa (viszerales Peritoneum) und/oder infiltriert direkt in nur ein Nachbarorgan (Leberinfiltration <2cm / Magen / Duodenum)
T4

Tumor infiltriert Stamm der Pfortader / A. hepatica und/oder Infiltration von zwei und mehr Nachbarorganen (Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz, extrahepatische Gallengänge)

   
N-Klassifikation
NX Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
N0 Lymphknoten tumorfrei
N1 Regionale Lymphknotenmetastasen in Lymphknoten des Ductus cysticus, des D. coleduchus, entlang der A. hepatica communis un der V. portae
   
M-Klassifikation
MX Fernmetastasen  nicht beurteilbar
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen vorhanden
   
Diffrenzierungsgrad
G1 Gut differenziert
G2 Mäßig differenziertnziert
G3 Wenig differenziert
G4 Undifferenziert
   
UICC-Stadium

Stadium 0

Tis   N0  M0

Stadium I

T1   N0  M0

Stadium II

T2   N0  M0

Stadium IIIA

T3   N0  M0

Stadium IIIB

T1-3  N1  M0

Stadium IVA

T4  Jedes N  M0

Stadium IV

Jedes T  Jedes N  M1

   
   
Extrahepatische Gallenwege
T-Klassifikation
TX Primärtumor nicht beurteilbar
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor auf den Gallengang beschränkt
T2 Tumor infiltriert jenseits des Gallengangs
T3 Tumor infiltriert benachbarte Organe
T4 Tumor infiltriert Truncus coeliacus oder A. mesenterica sup.
   
N-Klassifikation
NX Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
N0 Lymphknoten tumorfrei
N1 Metastasen in LK am Ductus cysticus, um den Choledochus und / oder am Leberhilus
   
M-Klassifikation

MX

Fernmetastasen nicht beurteilbar

M0

Keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastasen vorhanden

   
UICC-Stadium

Stadium 0

Tis  N0  M0

Stadium IA

T1  N0  M0

Stadium IB

T2  N0  M0

Stadium IIA

T3  N0  M0

Stadium IIB

T1/2/3  N1  M0

Stadium III

T4  Jedes N  M0

Stadium IV

Jedes T  Jedes N  M1

   

Behandlungsmöglichkeiten

Grundlagen

Eine Behandlung die, die Heilung vom Tumor zur Zielsetzung hat, ist nur durch die vollständige chirurgische Entfernung möglich (R0-Resektion).

Mit weiterer Ausdehnung des Tumors (höheres Stadium) verschlechtert sich die Prognose der Erkrankung.

Ein vordringliches Ziel bei jedem Patienten ist die Sicherstellung der Galleableitung

An Hand des vorliegenden Tumorstadiums UND des Allgemeinzustand des Patienten muss mit dem Patienten die geeignete Therapie ausgewählt werden. Im Einzelnen stehen folgende Therapieverfahren zur Verfügung:

Operation

Bei Vorliegen von kleinen Tumoren ohne Anhalt auf Metastasen in Lymphknoten oder Fernmetastasen ist, falls keine anderen Gründe (z.B. ungünstige Lage des Tumors oder Erkrankungen von Herz & Lunge) gegen die Operation sprechen die operative Entfernung des Tumors Therapie der Wahl. Die Art und das Ausmaß der Operation hängen vor allem von der Lokalisation des Tumors ab. In einzelnen Fällen kann eine zusätzliche Nachbehandlung mit Strahlen- und / oder Chemotherapie nützlich sein. Eine vollständige (R0)-Resektion ist die einzige Möglichkeit mit der Tumoren der Gallenblase und Gallenwege mit dem Ziel der Heilung behandelt werden können.

Strahlentherapie

In mehreren Studien konnte ein Vorteil für eine zusätzliche Radiotherapie (Strahlentherapie) zur Operation gezeigt werden. Bei Patienten mit mäßigem bis hohem Risiko für ein Tumor­rezidiv kann nach der Operation eine Strahlen- und / oder Chemotherapie durchgeführt werden.

Lokale Therapieverfahren

In weiteren Studie konnte bei nicht heilbaren Patienten ein guter Effekt durch die photodynamische Therapie mit nachfolgender Stenteinlage, hinsichtlich einer Verbesserung der Galleableitung, der Lebensqualität und des Überlebens gezeigt werden. Zusätzlich gibt es die Möglickeit der intradduktalen Radiofrequenzthermoablation (RFTA), um einen Verschluß der Gallengänge zu vermeiden.

Chemotherapie

Die Grundlage jeder Therapie ist im besonderen Maße die optimale supportive Therapie.
Karzinome des biliären Systems zeigen häufig eine hohe Resistenz gegenüber Chemotherapie. Die Standartdtherapie in dieser Situation erfolgt mit Gemcitabine und Cisplatin. In den letzten Jahren haben aber auch hier mehrere Therapiemöglichkeiten Einzug genommen, so dass in Einzelfällen auch mehrere Chemotherapielinien möglich sind.
Stets sind wir bemüht durch aktuelle Studien die Therapie der Patienten zu verbessern. Aktuelle Studien finden sie hier LINK.

Unterstützende (supportive) Therapieverfahren

Ziele der unterstützenden Therapie bei Tumorerkrankungen der Gallenblase und Gallenwege sind: Sicherstellung der Ableitung der Galleflüssigkeit und dadurch  Vorbeugung / Therapie von Infektionen in den Gallewegen. Minderung / Beseitigung des Juckreiz (durch Galleablagerung in der Haut hervorgerufen). Schmerzlinderung

Galleableitung (Biliäre Drainage)

Zur Behandlung des Gallenstaus wird primär versucht eine "Überbrückung" des Tumors mit Ableitung über eine ERC zu erreichen. Erst wenn der endoskopische Zugang über den Zwöffingerdarm nicht möglich ist, sollte der Zugang von außen über eine PTCD erwogen werden. Die PTCD (perkutane transhepatische Cholangiodrainage) stellt eine Ableitung der Galle durch Punktion von außen dar. Diese Methode kommt zum Einsatz wenn eine ERCP nicht gelingt, wie z.B. nach bestimmten Operationen am Magen oder nicht überbrückbarem Tumor.

Liegt ein Gallestau mit Ikterus bei Tumoren des biliären Systems vor wird zunächst eine Überbrückung der tumorbedingten Engstelle mit einer Kunstoffprothese (Stent) versucht, die aber wegen möglichem Verschluss durch Ablagerungen im Lumen wiederholt gewechselt werden müssen. Zur Verlängerung der Dauer der Stent-Offenheit kann im Einzelfall ein Metallgitterstent eingelegt werden. Häufige Komplikationen eines Gallenstaus sind Infekte, die mit hohem Fieber einhergehen können. Ikterus (Gelbsucht durch Stau der Galle) oder dunkler Urin können Frühsymptome eines Verschlusses der Galleableitung sein.

Schmerztherapie

Durch ausreichenden Einsatz von Schmerzmitteln ist in der Regel eine zufrieden stellende Schmerzeinstellung möglich. Falls trotz ausreichender medikamentöser Therapie keine Schmerzfreiheit erzielt werden kann, kann ein Therapieversuch mittels Bestrahlung oder einer lokalen Blockade eines Nervengeflechts (Plexus Coeliacus) versucht werden.

Krankheitsverlauf

Falls ein Rezidiv (Wiederauftreten des Tumors im ehemaligen Tumorgebiet) auftritt, sollte eine erneute Therapie  erfolgen, wobei hier ebenfalls die dargestellten Limitationen der Therapie gelten.