Arbeitsgruppe Autonomie, Zwang und aggressives Verhalten

Leitung: Prof. Dr. Tilman Steinert

 

Zwangsmaßnahmen und der Versuch, auf sie zu verzichten, sind das älteste Thema psychiatrischer Institutionen. Mit den Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts von 2011 und den seitdem erfolgten Änderungen des Betreuungsrechts und der Psychisch Kranken-Gesetze der Bundesländer wurde die Patientenautonomie erheblich gestärkt und die Legitimität von Zwangsmaßnahmen wird zunehmend hinterfragt. 2017 wurde die Pflicht des Arztes, die Patientenautonomie zu respektieren, an zentraler Stelle in das Genfer Gelöbnis (Declaration of Geneva) eingefügt. Ein weiterer Diskussionsstrang entstand aus der UN-Behindertenrechtskonvention und ihren Kommentierungen, die Zwangsmaßnahmen ebenfalls sehr grundsätzlich problematisieren. Auf der anderen Seite wird von psychisch kranken Menschen ausgehendes aggressives Verhalten immer wieder als erhebliches gesellschaftliches Problem betrachtet. Innerhalb psychiatrischer Einrichtungen stellt es den gravierendsten Risikofaktor für die Gesundheit und Sicherheit der Beschäftigten dar. Seit vielen Jahren betreiben wir empirische Forschung in diesem Themenkomplex in landesweiten, bundesweiten und europäischen Kooperationen und sind mit der Entwicklung von Leitlinien beschäftigt.

 

Laufende Projekte

Erich Flammer, Tilman Steinert

Hintergrund: Gemäß dem Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz – PsychKHG) nach Beschluss des baden-württembergischen Landtags vom 12. November 2014 sind gemäß §10 (Ombudsstelle auf Landesebene, Melderegister) Unterbringungsmaßnahmen und Zwangsmaßnahmen innerhalb anerkannter Einrichtungen nach § 14 in verschlüsselter Form zentral zu erfassen. Dazu wurde ein Online-Portal implementiert und relevanter Indikatoren für Benchmarkingprozesse zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen entwickelt.
Forschungsfragestellung: (1) Wie groß ist der Anteil der von Zwangsmaßnahmen betroffenen Behandlungsfälle (2) Wie ist die durchschnittliche Dauer einer Zwangsmaßnahme? (3) Wie ist die kumulative Dauer der Zwangsmaßnahmen pro betroffenen Fall? (4) Wie groß ist der Anteil von Zwangsmaßnahmen an der Aufenthaltsdauer? (5) Wie groß ist der Anteil von Unterbringungsmaßnahmen nach Betreuungsrecht, nach PsychKHG und wie groß ist der Anteil fürsorglicher Zurückhaltungen? (6) Wie groß ist der Anteil von Behandlungsfällen mit Zwangsmaßnahme gemessen am Anteil Behandlungsfälle mit Unterbringungsmaßnahme?
Methode: Deskriptive Auswertung der Daten nach Klinik, Diagnose, Rechtsgrundlage des stationären Aufenthalts.
Geplante Schritte: Fortlaufende jährliche Auswertungen.

Tilman Steinert (Ravensburg-Weissenau, Projektleitung), Georg Juckel (Bochum), Ingmar Steinhart (Greifswald), Harald Dressing (Mannheim), Hans Joachim Salize (Mannheim)

Hintergrund: In diesem vom Bundesgesundheitsministerium geförderten Projekt werden in 10 Teilprojekten differenzierte Fragestellungen zur Thematik  „Zwangsmaßnahmen“ bearbeitet werden. Dabei wird auf bereits existierende oder derzeit entstehende Datenbanken und bereits laufende Arbeiten zurückgegriffen werden. Datenerhebungen sind in unterschiedlicher Breite und Tiefe vorgesehen:
Methode: In bundesweiten Befragungen werden alle Leiter von psychiatrischen Kliniken und alle Leiter von Heimen der Eingliederungshilfe qualitativ und semiquantitativ befragt. Genaue quantitative Vertiefungsanalysen werden mit Hilfe des Fallregisters für psychiatrische Kliniken in Baden-Württemberg vorgenommen werden. Eine Bedingungsanalyse wird durch eine zusätzliche Erhebung von Klinikstrukturmerkmalen und Strukturmerkmalen der Versorgungsregionen in allen Landkreisen möglich. Für die forensische Psychiatrie werden Fragen der Transinstitutionalisierung aus dem allgemeinen Versorgungssystem und von Folgen der geänderten Gesetzgebung erstmals empirisch untersucht werden. In Westfalen und Mecklenburg-Vorpommern erfolgen vertiefende Analysen in je 2 Regionen mit vielen und wenigen Zwangseinweisungen mit strukturierten Befragungen aller relevanten Akteure und einer qualitativen Befragung einer Zufallsstichprobe von Bewohnern geschlossener Heime. Unschärfen der Umsetzung der geltenden Rechte werden in Fokusgruppen eruiert. Ergänzt wird das Arbeitsprogramm durch systematische Literaturübersichten und Befragungen von Patienten aus Eigenmitteln.
Geplante Schritte: Abschluss der Datenerhebung und Auswertung der Daten zum Herbst 2019

Teilprojekt 4: Vertiefte qualitative Bedingungsanalyse unter Zuhilfenahme des Fallregisters von Baden-Württemberg: landkreisbezogene quantitative Analyse von Kontextfaktoren
Tilman Steinert, Nancy Thilo, Erich Flammer
Forschungsfragestellung: Welche Klinikstrukturmerkmalen und strukturellen Versorgungsmerkmalen der jeweiligen Region (Landkreise) beeinflussen die Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen?

Teilprojekt 7: Quantitative Erhebungen zur Erfassung von Zwangsmaßnahmen in der forensischen Psychiatrie am Beispiel eines Bundeslandes (Baden-Württemberg)
Hans Joachim Salize, Harald Dressing, Erich Flammer
Forschungsfragestellung: Finden sich Hinweise für die in der Literatur vielfach beschriebene bzw. behauptete (aber nicht empirisch belegte) "Umhospitalisierung" bzw. „Forensifizierung“ finden. Es soll geprüft werden, ob aus Landkreisen, in denen Unterbringungen im psychiatrischen Krankenhaus eher selten sind, Unterbringungen in der forensischen Psychiatrie dementsprechend häufiger erfolgen.

Teilprojekt 9: Erfassung des subjektiven Erlebens ärztlicher Zwangsmaßnahmen in der forensischen Psychiatrie und der Allgemeinpsychiatrie
Tilman Steinert, Juliane Horvath, Nancy Thilo
Forschungsfragestellung: Befragungen zum Erleben von Fixierungen und Isolierungen sowie von unfreiwilliger Unterbringung wurden bereits häufig durchgeführt und es existiert eine recht umfangreiche Literatur. Es fehlen jedoch weitgehend Erkenntnisse zum Erleben und zur Bewertung von ärztlichen Zwangsmaßnahmen. Diese Fragestellung wird derzeit in 3 Dissertationen unter Leitung des Hauptantragstellers mit qualitativen und quantitativen Methoden in der forensischen Psychiatrie, der Allgemeinpsychiatrie und dem Bereich des betreuten Wohnens weiter bearbeitet.

 

Brendan Snellgrove, Tilman Steinert

Hintergrund: Die Einwilligungsfähigkeit eines Patienten ist eine grundlegende Voraussetzung für die rechtlich notwendige informierte Einwilligung in eine ärztliche Behandlungsmaßnahme. Sie ist deshalb im klinischen Alltag zumindest implizit von großer Bedeutung. Eine besondere Rolle spielt die Einwilligungsfähigkeit z.B. bei Unterbringungen und Zwangsbehandlungen im Rahmen des Betreuungsrechts und der Psychisch-Kranken-Gesetze. Das durch die UN-Behindertenrechtskonvention in den Vordergrund gerückte menschenrechtliche Model der Behinderung und der damit verbundenen Forderung nach gleichberechtigter Rechts- und Handlungsfähigkeit stellt bisherige Konzepte der Einwilligungsfähigkeit, insbesondre die üblich Kopplung des Einwilligungsrechts an die Entscheidungsfähigkeit, in Frage.
Forschungsfragestellung: Vor diesem Hintergrund soll der aktuelle Diskussionsstand zum Thema der Einwilligungsfähigkeit dargestellt werden.
Methoden: Mithilfe einer Literaturrecherche sollen entsprechende Argumentationen und Positionen zum Thema ermittelt werden.
Geplante Schritte: Eine Übersichtsarbeit ist in Vorbereitung.

Alex Gogolkiewicz (Sigmaringen), Frank-Thomas Bopp (Sigmaringen), Tilman Steinert

Hintergrund: Zwangsmaßnahmen wie die mechanische Fixierung oder Isolierung, die zur Abwendung einer Fremd- und/ oder Eigengefährdung in der psychiatrischen Praxis zum Einsatz kommen, stellen für die Betroffenen wie auch die Anwender ein traumatisches Ereignis dar. Es ist das definierte Ziel, solche Ereignisse zu reduzieren. Hierzu gibt es weltweit verschiedenste Leitfäden und Manuale. Aufbauend auf dem amerikanischen Six-Core-Strategies-Manual, den Leitlinien des Arbeitskreis zur Prävention von Gewalt und Zwang in psychiatrischen Kliniken und dem Safewards-Modell soll unter dem Namen „Sigmaringer Modell“ ein durch eigene Konzepte ergänztes und angepasstes Manual zu Prävention und Deeskalation sowie einem ethisch und medizinisch vertretbaren Umgang mit Zwangsmaßnahmen erstellt werden.
Forschungsfragestellung: Es wird untersucht, in wie weit durch eine gezielte Veränderung der Organisation, eine stringente Dokumentation und Auswertung, strukturierten, mehrstufigen Nachbesprechungen, der Einbindung von Angehörigen und der Implementierung von Präventions- und Risikoeinschätzungsmethoden, eine Reduktion der absoluten Zahl der durchgeführten Zwangsnahmen erlaubt.
Methode: Untersuchung der Quantität und Qualität der bei Patienten auf der geschlossenen psychiatrischen Akutstation des SRH Krankenhauses Sigmaringen durchgeführten Zwangsmaßnahmen vor und nach der Intervention. Im Fokus stehen insbesondere Patienten aus den Diagnosengruppen wahnhafte und affektive Störungen. Hierzu werden relevante Daten vorheriger Risikoeinschätzungen und die tatsächlich durchgeführten Zwangsmaßnahmen im Verlauf vor dem Hintergrund der „Sigmaringer Modell“ beschriebenen Vorgaben abgeglichen und ausgewertet.
Geplante Schritte: Erarbeitung und schließlich Implementierung eines Interventionsmanuals, welches verschiedene externe und eigene Ansätze vertritt. Monatliche Analyse der Kennzahlen unter ständiger Anpassung des Manuals und schließlich Auswertung der effektiven Reduktion der durchgeführten Zwangsmaßnahmen mit Bewertung der durchgeführten Interventionsmaßnahmen nach einer zwölfmonatigen Studiendauer von August 2016 bis Juli 2017.
Vorläufige Ergebnisse: Eine Reduktion der durchgeführten Zwangsmaßnahmen konnte bereits in den ersten Monaten des Studienzeitfensters festgestellt werden.

Sophie Hirsch (Ravensburg), Mathias Albers (Köln), Cornelia Brunner, Ruth Fricke (Berlin), Gabriel Gerlinger (Berlin), Tanja Henking (Würzburg), Felix Hohl-Radke (Brandenburg), Regina Ketelsen (Bielefeld), Michael Mayer (Kaufbeuren),Cathleen Muche-Borowski (Marburg/Hamburg), Jürgen Müller (Göttingen), Oliver Pogarell (München), Thomas Pollmächer (Ingolstadt), Michael Schulz (Bielefeld), Konrad Stolz (Stuttgart), Jochen Vollmann (Bochum), Gernot Walter (Groß-Umstadt), Christian Zechert, Tilman Steinert (Ravensburg)

Hintergrund: Die S2-Leitlnie „Therapeutische Maßnahmen bei aggressivem Verhalten“ aus dem Jahre 2009 wird im Auftrag der DGPPN aktualisiert und zu einer S3-Leitlinie ausgebaut.
Forschungsfragestellung: Welche Evidenz gibt es zur Prävention und Therapie von aggressivem Verhalten? Was ist gute klinische Praxis im Umgang mit Patienten, die im Rahmen ihrer Erkrankung aggressives Verhalten zeigen?
Methode: Der aktuelle Wissensstand wird recherchiert, die Ergebnisse werden nach den Evidenzkriterien der AWMF bewertet, Empfehlungen für die klinische Praxis werden abgeleitet.
Geplante Schritte: Recherche des aktuellen Wissenstandes in PubMed, Aktualisierung der Texte der S2-Leitlinie, Diskussion mit der Expertengruppe aus Behandlern und Betroffenen sowie Verfassen der Leitlinie. Erstellung eines Leitlinienreports. Abstimmung der Empfehlungsgrade in einer Konsensuskonferenz mit den anderen medizinischen Fachgesellschaften. Innerhalb der Leitlinie sollen drei Doktorarbeiten betreut und durchgeführt werden.
Vorläufige Ergebnisse: Die Unterkapitel zu Diagnostik, Prävention, Entstehung, und Abgrenzung aggressiven Verhaltens und zur Epidemiologie von Gewalt sind fertiggestellt. Die Kapitel zur Methodik der Leitlinie, zur Dokumentation von Aggression und Zwang und zur externen Kontrolle der Kliniken bei Zwang warten derzeit auf ihre Konsentierung in der Leitliniengruppe. Die Datenbankabfragen zu zwei der vier geplanten systematischen Reviews sind bereits abgeschlossen.

Xenia Kersting, Tilman Steinert


Hintergrund: Zwangsmaßnahmen werden seit Jahrhunderten bei psychisch kranken Menschen angewandt. Während in den letzten Jahrzehnten eine Zunahme der Publikationen zu Häufigkeiten von Zwangsmaßnahmen zu verzeichnen war und Daten zu Häufigkeiten dieser Maßnahmen immer besser erfasst werden und verglichen werden können, gibt es bislang keine systematische Übersichtsarbeit über mögliche Schäden bei allen Formen von Zwangsmaßnahmen, so dass Aussagen zu Häufigkeiten von Schäden oder Kausalitäten nicht getroffen werden können.
Forschungsfragestellung: Vor diesem Hintergrund soll im Rahmen einer systematischen Literaturrecherche die vorhandene wissenschaftliche Literatur zu Komplikationen im Rahmen von Zwangsmaßnahmen in allen Kontexten zusammengeführt werden, um folgende Fragen zu beantworten: Welche Schäden durch Zwangsmaßnahmen sind wissenschaftlich publiziert, wie häufig ist mit derartigen Schäden zu rechnen und lassen sich Kausalitäten zwischen Zwangsmaßnahmen und Schäden ableiten?
Methode: Mit einer systematischen Literaturrecherche in zwei medizinischen Datenbanken soll die vorhandene Literatur zum Thema zusammengeführt und ausgewertet werden.
Vorläufige Ergebnisse: Das Manuskript ist zur Publikation eingereicht und in Revision
Geplante Schritte: Abschluss der Publikation

 

Verena Rossa-Roccor, Tilman Steinert

Hintergrund: Vor dem Hintergrund der immer wieder aufkeimenden Diskussion zur Zwangsbehandlung in der Psychiatrie und der mangelnden Studienlage zu Gewalterfahrungen von psychisch kranken Patienten in Deutschland soll eine explorative Erhebung mithilfe eines Fragebogens durchgeführt werden.
Forschungsfragestellung: Es soll untersucht werden, in welchem Ausmaß psychisch kranke Menschen in Deutschland in psychiatrischen Einrichtungen und in ihrem Lebensumfeld Gewalt ausgesetzt sind. Darüber hinaus sollen verschiedene Gewaltereignisse hinsichtlich ihrer emotionalen Folgebelastungen miteinander verglichen werden.
Methode: Explorative, retrospektive Studie, Datenerhebung durch Fragebogen.
Geplante Schritte: Neben Fertigstellung der Dissertation und Publikation soll auch der entwickelte Fragebogen zur Erhebung von Gewalterfahrungen zur Verfügung gestellt werden.
Vorläufige Ergebnisse: Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass psychisch kranke Menschen sowohl in ihrem privaten Umfeld als auch im psychiatrischen Setting in einem erheblichen Ausmaß psychischer und physischer Gewalt ausgesetzt sind. Teilweise werden hier Gewalterlebnisse innerhalb des psychiatrischen Versorgungssystems als gravierender beschrieben als solche, die außerhalb psychiatrischer Institutionen erlebt werden. Es bestehen kausale Zusammenhänge zwischen bestimmten Faktoren der Krankheitsgeschichte und erhöhter Exposition gegenüber Gewaltereignissen innerhalb psychiatrischer Einrichtungen.

Raoul Borbé, Erich Flammer, Susanne Jaeger, Isabella Herdrich, Tilman Steinert


Hintergrund: Behandlungsvereinbarungen dienen der Mitbestimmung von Patienten bei therapeutischen Maßnahmen, besonders in Krisenzeiten, in denen der Patient seinen Willen nicht immer adäquat äußern kann. Sie zeichnen sich gerade dadurch aus, dass subjektive Wahrnehmungen der Patienten erfragt werden und Grundlage eines Verhandlungsprozesses sind, an dessen Ende die Vereinbarung beiderseitig beschlossen wird. Behandlungsvereinbarungen sind damit Teil eines therapeutischen Prozesses, der nicht etwa nur eine Verknüpfung zwischen zwei stationären Aufenthalten darstellt, sondern einerseits die Nachbearbeitung eines stationären Aufenthaltes ermöglicht und andererseits die Schwelle „in case of an emergency“ für einen erneuten stationären Aufenthalt senkt.
Ziel: In Deutschland gibt es kaum Veröffentlichungen zu diesem Thema. Kontrollierte Studien fehlen gänzlich. Die Verbreitung und Anwendung von Behandlungsvereinbarungen soll untersucht werden um diesem Instrument, das Autonomie und Selbstbestimmung von PatientInnen fördern kann, mehr Raum im klinischen Alltag zu geben.
Aktueller Stand: Es wurde im Rahmen einer Promotionsarbeit der Bedarf an einer partizipativen Behandlungsgestaltung untersucht. Die Erhebung ist abgeschlossen, befindet sich in der Auswertung. Erste Ergebnisse wurden auf dem DGPPN-Kongress 2016 als Poster publiziert. Eine englischsprachige Publikation ist geplant. Die Promotionsarbeit ist in der Korrektur.

Tilman Steinert, Simon Keyßner (Ulm)

Hintergrund: Von Juli 2012 bis Februar 2013 war eine medikamentöse Zwangsbehandlung nach höchstrichterlichen Entscheidungen in Baden-Württemberg weitgehend nicht genehmigungsfähig. Es soll nun in einer Detailanalyse die Auswirkung auf verschiedene Merkmale des klinischen Verlaufs, insbesondere auch den Einsatz verschiedener Aspekte des Zwangs untersucht werden.
Methode: In einem retrospektiven Studiendesign wird jeweils ein stationärer Aufenthalt desselben Patienten, der an einer schizophrenen (ICD-10F2x) oder manischen (F30.x,F31.0-F31.2,F31.6) Störung litt und in einer der 7 stationären Behandlungseinrichtungen der Zentren für Psychiatrie Südwürttemberg behandelt wurde, in zwei Zeiträumen (Zeitraum 1: Juli-Feb2011/12; Zeitraum 2: Juli-Feb2012/13) herangezogen. Jeder Patient wird also mit sich selbst verglichen, Untersuchungs- und Vergleichsgruppe haben dieselbe Patientenpopulation. Bei mehreren stationären Aufenthalten wird der jeweils erste im jeweiligen Zeitraum ausgewertet.
Forschungsfragestellung: Untersucht werden sollte, inwieweit sich beide Zeiträume im Hinblick auf Merkmale wie Anzahl an dokumentierter Verweigerung von Medikamenten, Dauer bis zum ersten Ausgang, Dosis antipsychotischer Medikation bei Entlassung etc.
unterschieden.
Geplante Schritte: Eine wissenschaftliche Publikation mit Ergebnissen zum Vergleich beider Zeiträume soll nach Abschluss der Dissertation erstellt werden.
Vorläufige Ergebnisse: Der Doktorand konnte an seinem am ZfP in Ehingen eingerichteten Arbeitsplatz die Auswertung der Krankenakten durchführen. Statistische Auswertung und Ergebnisse folgen.

Erich Flammer, Tilman Steinert


Hintergrund: Die UN-BRK, 2008 vom Deutschen Bundestag ratifiziert, legt ein soziales Modell von Behinderung zugrunde und fordert eine grundsätzliche Abkehr vom stellvertretenden Handeln für den Betroffenen hin zur Unterstützung der eigenständigen Handlungsfähigkeit. Grundlegende Prinzipien sind dabei Respektierung der individuellen Freiheit und Autonomie, Nicht-Diskriminierung, Zugänglichkeit und Inklusion.
Forschungsfragestellung: Anhand eines Fragebogens soll untersucht werden, inwieweit die UN-Konvention im Alltag von Menschen mit einer psychischen Erkrankung als umgesetzt erlebt wird.
Methode: Mittels eines eigens entwickelten Fragebogens ("Weissenauer Fragebogen zu Menschenrechte und Teilhabe", "WFB-MuT") werden 125 Klientinnen und Klienten von gemeindepsychiatrischen Verbünden und 125 Patientinnen und Patienten von Psychiatrischen Institutsambulanzen befragt. Die Items des WFB-MuT wurden anhand relevanter Artikel der UN-Konvention generiert. Der Fragebogen erhebt mit 136 Fragen zu 18 Themenbereichen sowohl Erfahrungen im psychiatrischen Setting (stationär und ambulant) als auch Erfahrungen im Privatleben außerhalb der Psychiatrie und befragt.
Geplante Schritte: Die Befragung Klienten der gemeindepsychiatrischen Verbünde der Landkreise Ravensburg und Bodenseekreis ist abgeschlossen. Eine Publikation des WFB-MuT und der ersten Auswertungen ist in Arbeit. Zeitgleich werden Patientinnen und Patienten von Psychiatrischen Institutsambulanzen befragt. Darüber hinaus ist für die Zukunft eine Befragung von Menschen ohne psychische Erkrankung aber mit ähnlichem Sozialstatus wie die Teilnehmer aus Institutsambulanzen und gemeindepsychiatrischen Verbünden geplant.

 

Weissenauer Fragebogen zu Menschenrechten und Teilhabe von Menschen mit psychischen Erkrankungen WFB-MuT