Arbeitsgruppe Autonomie, Zwang und aggressives Verhalten

Leitung: Prof. Dr. Tilman Steinert

 

Zwangsmaßnahmen und der Versuch, auf sie zu verzichten, sind das älteste Thema psychiatrischer Institutionen. Mit den Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts von 2011 und den seitdem erfolgten Änderungen des Betreuungsrechts und der Psychisch Kranken-Gesetze der Bundesländer wurde die Patientenautonomie erheblich gestärkt und die Legitimität von Zwangsmaßnahmen wird zunehmend hinterfragt. 2017 wurde die Pflicht des Arztes, die Patientenautonomie zu respektieren, an zentraler Stelle in das Genfer Gelöbnis (Declaration of Geneva) eingefügt. Ein weiterer Diskussionsstrang entstand aus der UN-Behindertenrechtskonvention und ihren Kommentierungen, die Zwangsmaßnahmen ebenfalls sehr grundsätzlich problematisieren. Auf der anderen Seite wird von psychisch kranken Menschen ausgehendes aggressives Verhalten immer wieder als erhebliches gesellschaftliches Problem betrachtet. Innerhalb psychiatrischer Einrichtungen stellt es den gravierendsten Risikofaktor für die Gesundheit und Sicherheit der Beschäftigten dar. Seit vielen Jahren betreiben wir empirische Forschung in diesem Themenkomplex in landesweiten, bundesweiten und europäischen Kooperationen und sind mit der Entwicklung von Leitlinien beschäftigt.

 

Laufende Projekte

Nancy Thilo, Erich Flammer, Sophie Hirsch, Tilman Steinert

Hintergrund: Im psychiatrischen Wohnbereich gibt es bis dato kaum Untersuchungen, obwohl der komplementäre Sektor eine tiefergehende Betrachtung des Lebens mit regelmäßiger Einnahme von Medikamenten ermöglicht. Deshalb wurden 48 Bewohner*innen mit schizophrenen und bipolaren Störungen, die freiwillig im psychiatrischen Wohnbereich leben, rekrutiert und zu ihrem subjektiven Zwangserleben bei der Medikamenteneinnahme befragt. Die Studie ergänzt Befragungen aus dem Vorgängerprojekt, welches Interviews mit 92 stationär freiwilligen und untergebrachten Patient*innen auf allgemeinpsychiatrischen Stationen umfasst.

Forschungsfragestellung: Es soll eruiert werden, ob und inwieweit Bewohner*innen in Einrichtungen des ambulanten und stationären Wohnens in den Landkreisen Ravensburg und Bodensee im Vergleich zu stationär behandelten Patient*innen Zwang bei der täglichen antipsychotischen Medikamenteneinnahme empfinden und welche Faktoren zu einem höheren Gefühl an Zwang führen können.

Methode: Eine Adaption der Admission Experience Survey (aAES) und zwei visuelle Analogskalen wurden zur Erhebung des subjektiven Zwangserlebens eingesetzt. Der Fragebogen zur Krankheitseinsicht (FKE-10), die Drug Attitude Inventory (DAI-10) und die Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS-24) kamen zur Anwendung. Es wurden sowohl Unterschiede zwischen den Gruppen und Zusammenhänge mit dem Zwangserleben untersucht, als auch ein Prädiktionsmodell zum Herausstellen von möglichen Einflussfaktoren auf das Empfinden von Zwang berechnet.

Ethikvotum: Ethikkommission der Universität Ulm Nr. 397/18

Geplante Schritte: Ein Manuskript ist zur Veröffentlichung eingereicht

Vorläufige Ergebnisse: Die Ergebnisse werden in Form einer Dissertation zeitnah veröffentlicht.

Tilman Steinert, Sophie Hirsch , Rita Goebel, Brendan Snellgrove, Erich Flammer

Hintergrund: In den letzten Jahrzehnten wurden viele Interventionen zur Verringerung der Anwendung von Fixierungen und Isolierungen vorgeschlagen. Evidenzbasierte Interventionen in der Alterspsychiatrie unterscheiden sich von denen in der Allgemeinpsychiatrie. Eine gemeinsame Datenbank für psychiatrische Krankenhäuser, die im Jahr 2004 eingeführt wurde, erlaubte es, den Einsatz von Zwangsmaßnahmen über 16 Jahre hinweg unter Routinebedingungen zu untersuchen.

Forschungsfragestellung: (1) Hat sich der Einsatz von Zwangsmaßnahmen unter den Bedingungen der Routineversorgung in einer Region mit 11 Millionen Einwohnern im

im Laufe von 15 Jahren verändert? (2) Gab es Unterschiede zwischen Menschen mit organischen Störungen und anderen Diagnosegruppen?

Methode: Seit 2015 gibt es ein Register für Zwangs- und Unterbringungsmaßnahmen in Baden-Württemberg, das alle 32 Krankenhäuser umfasst, die zur Unterbringung von Patient*innen ermächtigt sind. Eine Studiengruppe hatte seit 2004 prospektiv Daten aus einer Teilstichprobe dieser Krankenhäuser erhoben. Wir analysierten den mittleren Prozentsatz der Patient*innen die Zwangsmaßnahmen unterzogen wurden, und die mittlere kumulative Dauer dieser Eingriffe in ICD-10-Diagnosegruppen von 2004 bis 2019.

Ethikvotum: Gemäß der Ethikkommission der Universität Ulm ist ein Ethikvotum für Studien, in denen anonymisierte Daten analysiert werden, nicht erforderlich.

Geplante Schritte: Publikation der Ergebnisse in eine Fachzeitschrift.

Vorläufige Ergebnisse: Der Anteil der Fälle, die von Zwangsmaßnahmen betroffen waren, sank bei Patient*innen mit ICD-10 F0-Störungen wesentlich, während der Anteil bei Patient*innen mit anderen Diagnosen nur geringfügig sank. Die kumulierte Dauer der Zwangsmaßnahmen pro betroffenem Fall sank ebenfalls signifikant bei Patient*innen mit F0-Störungen, während bei Patient*innen mit anderen Diagnosen keine statistisch signifikanten Veränderungen beobachtet wurden.

Maximilian Riepenhausen, Sophie Hirsch (Tübingen), Tilman Steinert

Hintergrund: In der Arbeit soll eine Übersicht über die Inzidenz genannter Maßnahmen im internationalen Vergleich geschaffen werden. Eine Grundlage hierfür stellt das Paper von Steinert, T, et al. Incidence of seclusion and restraint in psychiatric hospitals: a literature review and survey of international trends. Soc Psychiat Epidemiol 2010, 45:889–897 dar, worauf diese Arbeit aufbauen soll.

Forschungsfragestellung: Wie verhält sich die Inzidenz von Fixierungs- und Isolierungsmaßnahmen in psychiatrischen Krankenhäusern im internationalen Vergleich und verändert sich die Heterogenität mit der Zeit?

Methode: Es erfolgt eine systematische Suche in zwei Datenbanken: Medline und CINAHL.

Ethikvotum: Ein Ethikvotum ist nicht erforderlich, da nicht an Patienten geforscht wird.

Geplante Schritte: Anmeldung der Übersichtsarbeit bei PROSPERO und Beginn der systematischen Datenbanksuche.

Vorläufige Ergebnisse: Es liegen noch keine Ergebnisse vor, da die systematische Suche noch nicht begonnen hat.

Erich Flammer, Sophie Hirsch, Tilman Steinert

Hintergrund: Am 23. Juli 2018 hat das Bundesverfassungsgericht entschieden, dass eine mechanische Fixierung bei psychiatrischen Patient*innen, die länger als 30 Minuten dauert, einer sofortigen richterlichen Entscheidung bedarf. Am selben Tag veröffentlichte die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie ihre Leitlinie zur Prävention von Zwang und Gewalt. Das seit 2015 verfügbare Register für Zwangs- und Unterbringungsmaßnahmen in Baden-Württemberg, das alle 32 zur Unterbringung von Patient*innen ermächtigte Krankenhäuser umfasst, ermöglichte es, die Wirkung der gesetzlichen Änderung zu evaluieren, die als die bisher stärkste Intervention zur Reduzierung von Zwang in Deutschland angesehen werden kann.

Forschungsfragestellung: Gibt es Belege für eine signifikante Veränderung bei der Anwendung von Zwangsmaßnahmen nach der Einführung des Richtervorbehalts i) bei der Gesamtzahl der Maßnahmen und dem Prozentsatz der betroffenen Patient*innen, ii) bei der Art der angewendeten Maßnahmen und iii) bei ihrer jeweiligen Dauer?

Methode: Wir analysierten den mittleren Prozentsatz der Patient*innen, die Zwangsmaßnahmen unterworfen wurden, und die mittlere kumulative Dauer dieser Interventionen in ICD-10-Diagnosegruppen in psychiatrischen Krankenhäusern von 2015-2017 im Vergleich zu 2019

Ethikvotum: Gemäß der Ethikkommission der Universität Ulm ist ein Ethikvotum für Studien, in denen anonymisierte Daten analysiert werden, nicht erforderlich.

Geplante Schritte: Publikation der Ergebnisse in einem Fachartikel

Vorläufige Ergebnisse: Es deuten sich Änderungen bei der Gesamtzahl der Maßnahmen, dem Prozentsatz der betroffenen Patient*innen, bei der Art der angewendeten Maßnahmen und bei ihrer jeweiligen Dauer an.

Tilman Steinert (Principal Investigator), Sophie Hirsch, Dorothea Sauter, Marie Kampmann; Lieselotte Mahler, Celline Cole, Angelika Vandamme (Charité Berlin); Andreas Bechdolf, Johanna Baumgardt, Felix Bühling-Schindowski (St. Urban, Berlin), Rainer Muche (Biometrie Ulm)

Hintergrund: 2018 wurde zeitgleich mit dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts zu Fixierungen die S3 Leitlinie „Vermeidung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens“ unter Federführung von Tilman Steinert publiziert. Empfehlungen zur Implementierung auf psychiatrischen Stationen mit einem 12-Punkte-Programm wurden Ende 2018 von der Fachgesellschaft DGPPN verabschiedet. Ziel des Vorhabens ist die Implementierung und Evaluation auf 52 psychiatrischen Stationen, die unfreiwillig behandelte Patienten versorgen. 

Forschungsfragestellung: Können Zwangsmaßnahmen auf psychiatrischen Stationen mittels einer operationalisierten Implementierung der S3 Leitlinie „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen (2018)“ relevant reduziert werden?

Methode: Es wird eine multizentrische 1:1 zufalls-gematchte verbundene Studie mit Wartekontrolldesign für 52 Stationen durchgeführt. Die 26 Kontrollstationen erhalten die Intervention ein Jahr später. Die Evaluation beinhaltet auf Organisationsebene den Stand der Leitlinienerfüllung zu den verschiedenen Messzeitpunkten mittels einer zu diesem Zweck entwickelten Skala und auf der Ebene der Patientenversorgung die kumulierte Häufigkeit und Dauer von Zwangsmaßnahmen und die Häufigkeit aggressiver Übergriffe. Zahlreiche Kontrollvariablen wir Stationsgröße, Personalbesetzung etc. werden berücksichtigt

Ethikvotum: Positives Ethikvotum des Ethikkomites  der Universität Ulm (55/19) vom 04.09.2019.

Geplante Schritte: Fortführung der Implementierung auf den Interventionsstationen mit einem Einführungsworkshop, ein Jahr später auf den Kontrollstationen (Wartelistendesign). Beginn der begleitenden qualitativen Interviews. Publikation der Baselinedaten.

Vorläufige Ergebnisse: Die Studie wurde bei ISRTCN als klinische Studie registriert. Das Studiendesign wurde publiziert. Eine Pilotstudie auf sechs psychiatrischen Kliniken wurde erfolgreich durchgeführt. Sowohl die zwölf Interventionen als auch die Skala zur Messung des Implementierungsgrades waren in der Praxis gut anwendbar. Die Rekrutierung der teilnehmenden Stationen ist abgeschlossen. Die Randomisierung der Stationen und Baselineerhebung sind erfolgt. Die ersten Workshops wurden durchgeführt.

 

Erich Flammer, Tilman Steinert

Hintergrund: Gemäß dem Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz – PsychKHG) nach Beschluss des baden-württembergischen Landtags vom 12. November 2014 sind gemäß §10 (Ombudsstelle auf Landesebene, Melderegister) Unterbringungsmaßnahmen und Zwangsmaßnahmen innerhalb anerkannter Einrichtungen nach § 14 in verschlüsselter Form zentral zu erfassen. Dazu wurde ein Online-Portal implementiert und relevanter Indikatoren für Benchmarkingprozesse zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen entwickelt.
Forschungsfragestellung: (1) Wie groß ist der Anteil der von Zwangsmaßnahmen betroffenen Behandlungsfälle (2) Wie ist die durchschnittliche Dauer einer Zwangsmaßnahme? (3) Wie ist die kumulative Dauer der Zwangsmaßnahmen pro betroffenen Fall? (4) Wie groß ist der Anteil von Zwangsmaßnahmen an der Aufenthaltsdauer? (5) Wie groß ist der Anteil von Unterbringungsmaßnahmen nach Betreuungsrecht, nach PsychKHG und wie groß ist der Anteil fürsorglicher Zurückhaltungen? (6) Wie groß ist der Anteil von Behandlungsfällen mit Zwangsmaßnahme gemessen am Anteil Behandlungsfälle mit Unterbringungsmaßnahme?
Methode: Deskriptive Auswertung der Daten nach Klinik, Diagnose, Rechtsgrundlage des stationären Aufenthalts.
Geplante Schritte: Fortlaufende jährliche Auswertungen.

Brendan Snellgrove, Tilman Steinert

Hintergrund: Die Einwilligungsfähigkeit eines Patienten ist eine grundlegende Voraussetzung für die rechtlich notwendige informierte Einwilligung in eine ärztliche Behandlungsmaßnahme. Sie ist deshalb im klinischen Alltag zumindest implizit von großer Bedeutung. Eine besondere Rolle spielt die Einwilligungsfähigkeit z.B. bei Unterbringungen und Zwangsbehandlungen im Rahmen des Betreuungsrechts und der Psychisch-Kranken-Gesetze. Das durch die UN-Behindertenrechtskonvention in den Vordergrund gerückte menschenrechtliche Model der Behinderung und der damit verbundenen Forderung nach gleichberechtigter Rechts- und Handlungsfähigkeit stellt bisherige Konzepte der Einwilligungsfähigkeit, insbesondre die üblich Kopplung des Einwilligungsrechts an die Entscheidungsfähigkeit, in Frage.
Forschungsfragestellung: Vor diesem Hintergrund soll der aktuelle Diskussionsstand zum Thema der Einwilligungsfähigkeit dargestellt werden.
Methoden: Mithilfe einer Literaturrecherche sollen entsprechende Argumentationen und Positionen zum Thema ermittelt werden.
Geplante Schritte: Eine Übersichtsarbeit ist in Vorbereitung.

Alex Gogolkiewicz (Sigmaringen), Frank-Thomas Bopp (Sigmaringen), Tilman Steinert

Hintergrund: Zwangsmaßnahmen wie die mechanische Fixierung oder Isolierung, die zur Abwendung einer Fremd- und/ oder Eigengefährdung in der psychiatrischen Praxis zum Einsatz kommen, stellen für die Betroffenen wie auch die Anwender ein traumatisches Ereignis dar. Es ist das definierte Ziel, solche Ereignisse zu reduzieren. Hierzu gibt es weltweit verschiedenste Leitfäden und Manuale. Aufbauend auf dem amerikanischen Six-Core-Strategies-Manual, den Leitlinien des Arbeitskreis zur Prävention von Gewalt und Zwang in psychiatrischen Kliniken und dem Safewards-Modell soll unter dem Namen „Sigmaringer Modell“ ein durch eigene Konzepte ergänztes und angepasstes Manual zu Prävention und Deeskalation sowie einem ethisch und medizinisch vertretbaren Umgang mit Zwangsmaßnahmen erstellt werden.
Forschungsfragestellung: Es wird untersucht, in wie weit durch eine gezielte Veränderung der Organisation, eine stringente Dokumentation und Auswertung, strukturierten, mehrstufigen Nachbesprechungen, der Einbindung von Angehörigen und der Implementierung von Präventions- und Risikoeinschätzungsmethoden, eine Reduktion der absoluten Zahl der durchgeführten Zwangsnahmen erlaubt.
Methode: Untersuchung der Quantität und Qualität der bei Patienten auf der geschlossenen psychiatrischen Akutstation des SRH Krankenhauses Sigmaringen durchgeführten Zwangsmaßnahmen vor und nach der Intervention. Im Fokus stehen insbesondere Patienten aus den Diagnosengruppen wahnhafte und affektive Störungen. Hierzu werden relevante Daten vorheriger Risikoeinschätzungen und die tatsächlich durchgeführten Zwangsmaßnahmen im Verlauf vor dem Hintergrund der „Sigmaringer Modell“ beschriebenen Vorgaben abgeglichen und ausgewertet.
Geplante Schritte: Erarbeitung und schließlich Implementierung eines Interventionsmanuals, welches verschiedene externe und eigene Ansätze vertritt. Monatliche Analyse der Kennzahlen unter ständiger Anpassung des Manuals und schließlich Auswertung der effektiven Reduktion der durchgeführten Zwangsmaßnahmen mit Bewertung der durchgeführten Interventionsmaßnahmen nach einer zwölfmonatigen Studiendauer von August 2016 bis Juli 2017.
Vorläufige Ergebnisse: Eine Reduktion der durchgeführten Zwangsmaßnahmen konnte bereits in den ersten Monaten des Studienzeitfensters festgestellt werden.

Erich Flammer, Raoul Borbé, Anna-Carina Bedenk (Doktorandin Universität Ulm), Tilman Steinert

Hintergrund: Die UN-BRK, 2008 vom Deutschen Bundestag ratifiziert, legt ein soziales Modell von Behinderung zugrunde und fordert eine grundsätzliche Abkehr vom stellvertretenden Handeln für den Betroffenen hin zur Unterstützung der eigenständigen Handlungsfähigkeit. Grundlegende Prinzipien sind dabei Respektierung der individuellen Freiheit und Autonomie, Nicht-Diskriminierung, Zugänglichkeit und Inklusion.

Forschungsfragestellung: Anhand eines Fragebogens soll untersucht werden, inwieweit die UN-Konvention im Alltag von Menschen mit einer psychischen Erkrankung als umgesetzt erlebt wird.

Methode: Mittels eines eigens entwickelten Fragebogens ("Weissenauer Fragebogen zu Menschenrechte und Teilhabe", "WFB-MuT") werden 125 Klientinnen und Klienten von gemeindepsychiatrischen Verbünden und 125 Patientinnen und Patient*innen von Psychiatrischen Institutsambulanzen befragt. Die Items des WFB-MuT wurden anhand relevanter Artikel der UN-Konvention generiert. Der Fragebogen erhebt mit 136 Fragen zu 18 Themenbereichen sowohl Erfahrungen im psychiatrischen Setting (stationär und ambulant) als auch Erfahrungen im Privatleben außerhalb der Psychiatrie und befragt.

Ethikvotum: Ethikkommission Universität Ulm 16/2015.

Geplante Schritte: Die Befragung Klienten der gemeindepsychiatrischen Verbünde der Landkreise Ravensburg und Bodenseekreis ist abgeschlossen. Die Befragung der Patient*innen in den Psychiatrischen Institutsambulanzen ist angelaufen. Darüber hinaus ist für die Zukunft eine Befragung von Menschen ohne psychische Erkrankung aber mit ähnlichem Sozialstatus wie die Teilnehmer aus Institutsambulanzen und gemeindepsychiatrischen Verbünden geplant.