Arbeitsgruppe Psychosomatische Versorgungsforschung

Juan Valdes-Stauber

Hintergrund: Verstehen und Erklären bilden traditionellerweise eine Methodendichotomie mit einer legitimierenden Intention für Geistes- und Naturwissenschaften. Es wird der Frage nachgegangen, welche Dimensionen dem Gebrauch von „Verstehen“ im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie innewohnen und welche Bedeutung sie für die Praxis haben. Nach verschiedenen Einzelpublikationen soll jetzt ein umfassendes Buch erscheinen.
Methode: Kritische Diskussion der historischen Wurzeln der Verstehen-Erklären-Dichotomie und deren Einführung in die Psychiatrie durch Jaspers. Der Begriff „Verstehen“ wird einer linguistischen und logischen Analyse unterzogen. Von dem postulierten latenten, dreidimensionalen Gebrauch von „Verstehen“ in Psychiatrie und Psychotherapie werden in diesem Aufsatz die Lesart als logische Operation der Zuordnung und die Lesart als Sinnerfassung, vornehmlich bei Jaspers, analysiert. Systematisierung der Modi des Verstehens und des Unverständlichen anhand eines jeweils zweidimensionalen Modells, basierend auf der Kombination einer erkenntnistheoretischen und einer ontologischen Dimension, vorgenommen. Schließlich wird „Verstehen“ als eine Haltung bzw. Disposition zur Verständigung und Annahme des Patienten in seiner Andersartigkeit angesehen, ohne eine entschlüsselnde Erfassung des Pathologischen anzustreben.
Ethikvotum: Nicht erforderlich.
Geplante Schritte: Nach verschiedenen Einzelnen Publikationen soll nun eine umfassende Arbeit in Buchform erscheinen.
Vorläufige Ergebnisse: „Verstehen“ in Psychiatrie und Psychotherapie ist ein mehrdeutiger Begriff, der insofern als deiktisch aufzufassen ist, als er eine jeweils andere Bedeutung erhält in Abhängigkeit vom Anwendungskontext. Da die Anwendungsdimensionen sich nicht ausschließen, kann der Begriff „Verstehen“ als mehrstelliges Prädikat analysiert werden, um definitorisch die Extension mit der Intension zur Deckung zu bringen. „Verstehen“ als logische Operation der Zuordnung und als Sinnerfassung geht von einem Prädikat in der transitiven Ersten-Person-Perspektive („wer“ verstanden werden soll, als objektivierbar) in Verbindung mit einer Dritten-Person-Perspektive („was“ verstanden werden soll) aus. Diese Analyse soll um eine weitere Erste-Person-Perspektive („wer“ verstanden werden soll, als Subjekt) in Verbindung mit einer dialogischen Zweiten-Person-Perspektive („wie“ verstanden werden soll, als Verständigung) ergänzt werden. Verstehen“ in der Psychiatrie und Psychotherapie zeigt in der Ersten- und Dritten-Person-Perspektiven Grenzen, wenn Unverständliches im Vordergrund steht und nicht restlos gedeutet werden sollte. Die Zweite-Person-Perspektive hebt die Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung als besondere existenzielle Begegnung dar, insbesondere in Grenzsituationen. Aus medizinanthropologischer Sicht sollte demnach das Verstehen auch als „Verständigung“ aufgefasst werden, aber nicht nur als semantische Übereinkunft, sondern besonders als ein partizipierendes Sicheinlassen in der klinischen Begegnung mit dem jeweils Anderen in seiner personalen Eigentümlichkeit. Das Verstehen als Verständigung geschieht nicht in der lückenlosen rationalen Aneignung des Patienten durch Aufdeckung, Enträtselung, Zuordnung, Kategorisierung, Aufklärung oder gar Sinnbestimmung, sondern im Erkennen und Anerkennen der Idiosynkrasie des Anderen und in der einfühlenden bzw. empathischen Herstellung eines Resonanzraumes für das Andersartige im Gegenüber als Patient.

Diese Arbeit wird 2023 als Buch im Alber Verlag publiziert.

Juan Valdés-Stauber und Susanne Bachthaler

Hintergrund: Zur Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie und Psychosomatik besteht eine sehr ausgedehnte Literatur, die sich international stark mit der Psychosomatik überlappt, denn anders als in Deutschland wird in angelsächsischen Ländern die Psychosomatik am ehesten von Konsiliarpsychiatern ausgeübt. Die Wirksamkeit von KLDs wird intensiv beforscht, ohne dass es klare Ergebnisse zu den Einflussfaktoren gäbe. Das Ziel der Untersuchung ist die Herausarbeitung von prognostischen Faktoren hinsichtlich einer intensiveren Versorgung im Rahmen
Methode: Alle von 2012 bis 2022 versorgte Patienten in einem Allgemeinkrankenhaus durch ein Konsil- und Liaisondienst. N= ca. 20.000 Konsile entsprechend ca. 10.000 Patienten. Zielvariablen beziehen sich auf die Intensität der Versorgung (Zeit, Anzahl Kontakte, psychotherapeutische Intervention) und Regressoren die Diagnosen, Alter, Geschlecht, und verschiedene anamnestische Variablen als Risikofaktoren. Einsatz von multivariaten Modellen und propensity scores.
Ethikvotum: Da retrospektive Studie nicht erforderlich.
Geplante Schritte: 1. Abschluss der Erhebung von 2022; 2. Prüfung der Datenqualität; 3. Modellierung; 4. Kontextualisierung der Ergebnisse.
Vorläufige Ergebnisse: Kleinere Pilotprojekte zeigen zumindest für die Diagnosen und für bestimmte körperliche Erkrankungen signifikante Zusammenhänge mit Versorgungsintensität.

Einflussfaktoren auf den Grad der Erfüllung von Patientenbedürfnissen in der Gemeindepsychiatrie: Vergleich zwischen dem vollstationären und dem teilstationären Setting in fünf europäischen Ländern: Eine multizentrische und multinationale randomisierte Studie

Diana Welly, Juan Valdés-Stauber

Hintergrund: Die vorliegende Untersuchung versteht sich als Teil einer umfassenden prospektiven, kontrolliert randomisiert angelegten, europäischen multizentrischen Studie (Kallert et al. 2007) mit dem Ziel, die Effektivität tagesklinischer Behandlung psychiatrischer Patienten mit der Effektivität einer vollstationären Behandlung zu vergleichen.
Forschungsfragestellung: In dieser Studie wird der unterschiedliche Grad der Erfüllung von Patientenbedürfnissen (met needs) durch die Behandlung in beiden Settings sowohl aus Patienten- als auch aus Behandlerperspektive im Vergleich untersucht. Es wird ferner verglichen, ob die Patientenbedürfnisse im tagesklinischen Behandlungssetting genauso erfüllt werden wie im vollstationären Setting. Diese allgemeine Fragestellung wird anhand von vier operationalisierbaren Teilfragestellungen empirisch angegangen.
Methode: Die vergleichende Studie wurde im Vorfeld randomisiert durchgeführt. Es nahmen in insgesamt 5 Ländern (England, Deutschland, Polen, Slowakei und Tschechien) N=1055 Patienten teil, die randomisiert einem der beiden Settings (teil- oder vollstationär) zugewiesen wurden. Es werden 4 Messzeitpunkte berücksichtigt: a) Zum Aufnahmezeitpunkt; b) Zum Entlasszeitpunkt; c) 3 Monate nach Entlassung und d) 12 Monate nach Entlassung. Die Follow-Up-Raten für diese Gruppe betrug zum Entlassungszeitpunkt 87.0%, 3 Monate nach Entlassung 76.5% und 12 Monate nach Entlassung 68.1%. In die Auswertung dieser Arbeit gehen Daten zur soziodemographischen Charakteristika sowie zum Krankheitsverlauf der Patienten (CSCHI), Behandlungsbedarf und –bedürfnis (BeBI für Klienten bzw. Behandler), Lebensqualität (MANSA), psychopathologische Symptomatik (BPRS), Ausmaß der sozialen Behinderungen (GSDS), Patientenbewertungen der Behandlung (KliBb) sowie der therapeutischen Allianz (HAS) ein.
Ethikvotum: Beantragt von Prof. Kallert bei der Ethikkommission der TU Dresden 2006 als Teil einer europäischen multizentrischen Studie.
Geplante Schritte: Datensätze werden entlang folgender Fragestellungen untersucht:
1. Unterscheiden sich die Patienten beider Settings (Randomisierung) in den verschiedenen Ländern hinsichtlich soziodemographischer und klinischer Variablen zum Aufnahmezeitpunkt? 2. Gibt es Unterschiede bei einzelnen untersuchten Variablen unterhalb der Zentren zum Aufnahmezeitpunkt?; 3. Inwieweit sind die Patientenbedürfnisse aus Betroffenenperspektive nach der Behandlung erfüllt und gibt es Setting-Unterschiede?; 4. Differieren die Einschätzungen über den Grad der Erfüllung von Patientenbedürfnissen zwischen Therapeuten und Patienten?; 5. Gibt es je nach Setting differentielle Prädiktoren für eine positive Erfüllung von Patientenbedürfnissen durch die jeweilige Behandlung?
Vorläufige Ergebnisse: Arbeit abgeschlossen, muss noch auf Vollständigkeit geprüft werden.

Michael Müller, Juan Valdés-Stauber

Hintergrund: Therapeutische Beziehung verweist in erster Linie auf die Qualität der Interaktion zwischen behandelnde und behandelte Person. Sie bezieht sich aber auch auf die die Fähigkeit zu einer Kooperation, die Befähiger für ein besseres zielgerichtetes Behandlungsergebnis sein soll. Im ersten Sinne wird eine positive Resonanz auf persönlicher Ebene und im zweiten Sinne ein Arbeitsbündnis gemeint. In beiden Fällen spielen allgemeine Faktoren wie Zuversicht, Sympathie, Engagement oder Selbstwirksamkeit eine Rolle. Es bleibt aber offen, ob die therapeutische Beziehung instrumentell-psychologisch beeinflussbar ist oder ob sie eine Bedingung bzw. ein Effekt einer gelungenen Behandlung ist. Die Forschung operationalisiert dir therapeutische Beziehung im Sinne einer Messbaren Allianz zur Erreichung konsentierter Ziele. Welche Faktoren einen Einfluss auf dieses Ausmaß haben, bleibt im psychiatrischen und psychosomatischen Diskurs unklar, vor allem im dem Sinne, ob sie vorwiegend von Patientenfaktor abhängig ist und sich als Befähiger der Therapie beeinflussen lässt oder als gegebene Größe hinzunehmen ist.
Forschungsfragestellung: Primäres Ziel der Forschung ist die hypothesengeleitete Untersuchung der möglichen Einflussfaktoren auf die abschließende rückwirkende Beurteilung der therapeutische Beziehung am Ende der Behandlung, sowohl durch Patientinnen und Patienten, als auch durch Therapeutinnen und Therapeuten. Entsprechend Ergebnisse aus der Versorgungsforschung werden klinische als auch Patientenfaktoren berücksichtigt. Als klinische Faktoren werden eingeschlossen: Psychische und somatische Symptombelastung und Funktionalität, Suizidversuche zeitlebens, Inanspruchnahme von Ärzten und Krankenhäusern sowie Arbeitsunfähigkeit. Als Patientenbezogene Faktoren: Alter, Geschlecht, Bildungs- und Beschäftigungssituation, Motivation und Selbstwirksamkeitsüberzeugung. Sekundäre Ziele sind die Untersuchung der Konvergenz oder Divergenz zwischen den Patienten und Arztperspektiven sowie zwischen Ausmaß der therapeutischen Beziehung und Lebensqualität, globale Einschätzung der Änderung durch die Behandlung und Änderungsgrad der psychischen Symptombelastung und der Funktionalität.
Methode: Es handelt sich um eine retrospektive Untersuchung anhand einer für Forschungsfragen prospektiv angelegten Basisdokumentation in der Psychosomatik. Die Stichprobe besteht aus allen über 18 Monate aufgenommene Patienten (N=200), welche bei der Erhebung der qualitätssichernde Dokumentation über die mögliche Verwendung für Forschungszwecke in pseudonomysierter Form aufgeklärt und sich damit einverstanden erklärt haben. Damit handelt es sich um eine naturalistische Vollerhebung, weshalb weder Einschluss- bzw. Ausschlusskriterien eingesetzt noch eine a priori Poweranalyse erforderlich ist. Es werden kurze validierte Fragebögen eingesetzt: HAQ (Therapeutische Beziehung), GAF (Funktionalität), Mini-ICF (Funktionalität), FLZM (Lebensqualität), ISR (psychische Symptombelastung), PHQ-D (somatische Symptombelastung), Health-49 (Selbstwirksamkeit). Die Untersuchung erfolgt anhand von Individual- und nicht aggregierter Daten. Die konvergente und die divergente Korrelationen werden anhand von Korrelationsmatrizen nach Pearson oder bivariater Regressionsmodelle untersucht. Der statistisch kontrollierte Einfluss ausgewählter Faktoren als Kovariaten auf das Ausmaß der therapeutischen Beziehung wird anhand von multivariaten Regressionsmodellen (mit Bootstrapping-Methode und mit propensity scores) untersucht unter Angabe der anteiligen erklärten Varianz (ξ2) durch jede Kovariate und für das Gesamtmodell (R2). Fehlende Werte werden durch die Methode der multiplen Imputation geschätzt. Mögliche Kausalitätspfade werden anhand von Strukturgleichungsmodellen im Sinne von manifesten Pfadanalysen untersucht.
Ethikvotum: Votum der Ethikkommission der Universität Ulm 05/20
Geplante Schritte: 1. Übertragung aller Individualdaten in eine pseudonymisierte Datenmatrix; 2. Überprüfung der Datenqualität; 3. Formulierung von Hypothesen zu den Fragestellungen; 4. Hypothesengeleiteter Einsatz von Variablen und Tests; 5. Statistische Untersuchung; 6. Tabellarische und systematische Darstellung der Ergebnisse; 7. Diskussion der Ergebnisse anhand einschlägiger Literatur und entlang der Fragestellungen.
Vorläufige Ergebnisse: Studiendesign und Datenerhebung abgeschlossen. Statistische Berechnungen liegen vor. Auswertung muss noch erfolgen.

Marco Neß, Juan Valdés-Stauber

Hintergrund: Der Dreh-und Angelpunkt der ambulanten medizinischen Versorgung stellt die vertragsärztlich tätige Praxis dar. Sie ist Anlaufstelle aller Patienten mit allgemeinmedizinischen und fachspezifischen Krankheitsbildern und bietet somit einen Querschnitt durch die gesamte Bevölkerungsstruktur. Für den Urologen ist notwendig, bestimmte psychosoziale und psychosomatische Patientenmerkmale zu finden, um die Patienten im oft chronischen Leiden besser zu verstehen und angemessener behandeln zu können.
Forschungsfragestellung: Erstellung eines multidimensionalen Profils der in einer urologischen Praxis in einer urbanen Region behandelten Patientinnen und Patienten über den Zeitraum eines Abrechnungsquartals und Ermittlung von soziodemographischen, klinischen, versorgungs- und persönlichkeitsbezogenen Unterschieden zwischen verschiedenen diagnostischen Hauptgruppen. Gruppenvergleiche für jede Variable in bivariaten Modellen: a) Hauptdiagnosen als zu vergleichenden Gruppen; b) unterschiedliche Tumore als zu vergleichenden Gruppen; c) Stadien von Benigner Prostatahypertrophie (BPH) verglichen untereinander; d) Harnwegsinfekte bei Männern und Frauen im Vergleich; e) Vergleich von privaten und kassenversicherten Patienten.
Methode: Es handelt sich um eine prospektiv angelegte, naturalistische Querschnittsuntersuchung über den Zeitraum eines Abrechnungsquartals, um sowohl ein multidimensionales Profil zu erstellen, als auch Gruppenunterschiede und klinisch-psychosomatische Zusammenhänge zu ermitteln. In die Studie werden Patienten eingeschlossen, die zu vier vordefinierten Diagnosegruppen (urologische Malignome, BPS, Harnwegsinfekte, sexuelle Funktionsstörungen) zuzuordnen sind und körperlich, geistig und sprachlich dazu in der Lage sind, die Fragebögen auszufüllen. Die Praxis behandelt ca. 1400 Patienten pro Quartal. In die Studie werden ca. 500 Patienten eingeschlossen. Die nicht einwilligenden Patienten, die die diagnostischen Kriterien erfüllen, werden quantitativ erfasst. Es werden ebenfalls standardisierte Tests eingesetzt, so IPSS, SOP-2, IE-4, BRCS, GSW-6, BFI-10, Bf-S, ISR, SF-12
Ethikvotum: Ethikkommission Universität Ulm 135/16.
Geplante Schritte: Eingrenzung der Fragestellung, der Kriterien, des Forschungsdesigns und der einzusetzenden Instrumente; Antrag an die Ethikkommission; Logistik der Forschungsdurchführung; Systematik der Datenerhebung und der Datenqualität; statistische Auswertung; Interpretation der Ergebnisse.
Vorläufige Ergebnisse: Forschungsdesign und positives Votum der Ethikkommission liegen vor. Datenerhebung und Prüfung Datenqualität abgeschlossen. Statistische Berechnungen liegen vor. Auswertung muss noch erfolgen.